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A sepse é a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTIs) não cardiológicas, com ocorrência de cerca de 20 milhões de casos no mundo anualmente, sendo que no Brasil, ocorrem cerca de 600 mil novos casos por ano. O custo hospitalar com a sepse é muito elevado, correspondendo a cerca de 1000 dólares por paciente por dia.
Um estudo brasileiro que avaliou aspectos epidemiológicos da sepse demonstrou que 17% dos leitos de UTI são ocupados por pacientes com sepse e que a taxa de mortalidade desses pacientes chega a 65% nos casos de choque séptico.
Em todo o mundo, a incidência de sepse é crescente, provavelmente devido ao aumento da sobrevida da população. Disso decorre a importância do tema: o médico emergencista deve estar plenamente capacitado a lidar com casos de sepse.
A sepse é uma síndrome caracterizada por disfunções orgânicas causadas por uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada e desregulada secundária a um processo infeccioso.
Fisiopatologia
Primeiramente, um agente infeccioso invade o organismo, iniciando uma cascata inflamatória na tentativa de combater a infecção. Porém, caso ocorra um desequilíbrio entre as cascatas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias naquele indivíduo, a resposta fisiológica irá causar disfunções orgânicas diversas, como disfunção renal ou cardiovascular.
Assim podemos entender que a interação entre as características do patógeno, como a virulência e o tamanho do inóculo, juntamente às características do hospedeiro – genética, comorbidades, idade e imunossupressão, serão o determinantes para o desenvolvimento da sepse.
Podemos citar como fatores de risco: idade avançada, imunossupressão, diabetes, câncer, bacteremia, internação prévia, admissão na UTI e fatores genéticos. Como mencionamos, a incidência de sepse vem aumentando no mundo todo. Felizmente, a mortalidade por sepse está caindo.
Etiologicamente, a maior parte dos casos de sepse ocorrem devido a infecções bacterianas, porém a porcentagem de casos por infecções fúngicas tem sido crescente, provavelmente devido ao uso indiscriminado de antibioticoterapia e aumento da população de pacientes imunossuprimidos.
É possível que países desenvolvidos já tenham atingido um platô com os tratamentos disponíveis atualmente. Para que a redução da mortalidade continue, o surgimento de novos tratamentos serão necessários.
Definição
A definição de sepse se encontra num ambiente acalorado. Debates sobre as mudanças na definição de sepse ocorreram em 2016 [3]. Alguns grupos se posicionam contra as mudanças, enquanto outros defendem a ideia de que as novas definições são superiores. Para quem cuida do doente na prática, pouco mudou.
Anteriormente, sepse era definida como a presença da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), somada a um foco infeccioso. Disso surge o primeiro problema: e a disfunção orgânica? Basicamente, no conceito antigo, qualquer infecção que desencadeasse febre e taquicardia, como uma amigdalite bacteriana, seria chamada de sepse.
Para mais informações sobre o atendimento na emergência de Síndromes Febris, acesse nosso texto: 5 Dicas de como abordar pacientes com provável doença infectocontagiosa na emergência.
Sepse grave era, então, quando estava presente disfunção orgânica e de choque séptico. A mudança, portanto, foi esta: passou-se a considerar que toda sepse é grave, isto é, só existe sepse se ocorrer infecção associada à disfunção orgânica.
Com o objetivo de padronizar o que seria disfunção orgânica, foi escolhido o escore SOFA, que contempla as disfunções respiratória, cardíaca, neurológica, renal, hepática e hematológica. Para não perder-se a capacidade de suspeição precoce à beira leito, foi proposto o quick SOFA (qSOFA), que considera apenas parâmetros clínicos, para rastrear os casos suspeitos de sepse.
O qSOFA leva em consideração a frequência respiratória, a pressão arterial sistólica e a alteração do nível de consciência. Diante de um quadro de infecção e a presença de 2 ou mais achados do qSOFA, deve-se suspeitar de sepse, iniciar o manejo e solicitar os exames para cálculo do SOFA.
Já o choque séptico ficou definido como a necessidade de vasopressores, apesar da reposição volêmica adequada, para manter uma pressão arterial média maior que 65 mmHg, e lactato > 2 mmol/L.
Percebe-se que as definições ficaram mais objetivas, o que possui grande valor para pesquisa clínica. Desse momento em diante, estudos sobre sepse provavelmente irão incluir populações mais homogêneas.
O SOFA (do inglês, Sequential Organ Failure Assessment) pontua as disfunções orgânicas da seguinte forma:
- Respiratória – considera o índice PaO2 /FiO2;
- Cardiovascular – presença de hipotensão ou necessidade de aminas vasoativas;
- Hepática – considera os níveis de bilirrubina;
- Renal – considera o valor de creatinina ou o débito urinário em 24 horas;
- Hematológica – considera o nível de plaquetas;
- Neurológica – representada pela escala de coma de Glasgow;
Lembre-se que o julgamento clínico sempre deve prevalecer. Defronte um paciente com infecção à beira leito o qual você encontre hipotensão ou rebaixamento de nível de consciência, provavelmente ele estará séptico. Inicie rapidamente os pontos destacados anteriormente como medidas imediatas no seu atendimento.
Para informações sobre como proceder após a suspeita de sepse, acesse nosso texto: Sepse – clínica e manejo.
Referências
1- Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020
2- Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Sepse: um problema de saúde pública. Brasília: CFM, 2015
3 – Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
