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O Acidente Vascular Encefálico (AVE) está entre as principais causas de mortalidade do mundo, além de ser um quadro de alta morbidade que afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes acometidos. A detecção precoce e um manejo correto estão entre as principais medidas que podemos adotar para melhorar, dentro do possível, o prognóstico dos pacientes.
Para mais informações sobre a quando suspeitar de um AVE, leia nosso texto: Triagem Pré-hospitalar do Acidente Vascular Encefálico: quando suspeitar?
Assim, o manejo clínico do paciente com suspeita de AVE deve ser rápido, mas ao mesmo tempo direcionado e individualizado.
Se estamos em uma unidade de emergência, e o paciente dá entrada com uma triagem pré hospitalar sugestiva de AVE, o que devemos fazer?
Primeiramente, deve-se lembrar que esses pacientes,em sua maioria, não protegem via aérea. Então, é preciso estabilizá-los e oferecer o suporte necessário de acordo com a abordagem ABCDE.
Para mais detalhes sobre a abordagem sistematizada de pacientes graves ou potencialmente graves, acesse nosso texto: Como identificar e fazer a abordagem inicial do paciente grave.
Feito isso, 3 passos são importantes em nosso manejo:
- Realizar uma triagem hospitalar de qualidade, associada à uma boa anamnese e exame físico;
- Excluir diagnósticos diferenciais e estabelecer a provável etiologia;
- Realizar o tratamento direcionado.
Assim, na triagem é preciso reavaliar os sintomas sugestivos do quadro e, principalmente, seu tempo de duração. Os sinais de AVE são de início súbito e incluem:
- Perda de força/sensibilidade;
- Paresia facial;
- Fraqueza assimétrica de membros;
- Distúrbio visual;
- Distúrbio de fala;
- Cefaléia intensa e súbita;
- Desequilíbrio/tontura.
Sendo a paresia facial, a debilidade do braço e os distúrbios da fala os achados mais preditivos para o diagnóstico de um AVE agudo.
Para fazermos essa triagem de forma efetiva, onde tenhamos uma avaliação estruturada e quantificada, utilizamos uma das escalas mais validadas: a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
Tendo qualquer suspeita de AVE, o paciente deve ser submetido à Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) imediatamente, sempre levando em consideração a condição clínica para realizar o transporte.
Composta por 11 itens, e com pontuações que variam de 0 a 42, o NIHSS é capaz de nos predizer a extensão da lesão encefálica e nos guiar quanto à melhor abordagem. Os pontos de corte do NIHSS ainda não são um consenso, mas utiliza-se: NIHSS <5 para AVE leve, 5 a 9 para AVE moderado e ≥ 10 para AVE grave.
Essa escala é essencial tanto para acompanhamento e prognóstico do paciente, quanto para avaliação do tratamento aplicado, como nos casos pacientes candidatos à trombectomia mecânica.
Além desta, o tempo de início dos sintomas, também chamado ictus, é essencial para direcionar o tratamento, principalmente o tratamento trombolítico.
Além da triagem pelo NIHSS, deve-se excluir possíveis diagnósticos diferenciais e procurar a etiologia do quadro. Para isso, solicitamos à admissão no Pronto Socorro:
- Glicemia capilar;
- TCC sem contraste.
A TCC é um bom exame para diagnóstico de AVE, além de nos fornecer dados que indiquem se o quadro é hemorrágico ou isquêmico. Apesar disso, as alterações à TC em um quadro isquêmico podem demorar para serem visualizadas. Portanto, a principal aplicabilidade dela, nesse primeiro momento, é para exclusão de uma hemorragia intracraniana, o que também é determinante para a abordagem do paciente.
É sempre importante estarmos atentos aos sinais de possíveis fontes embólicas, traumas recentes e outras doenças concomitantes.
Outros exames complementares podem ser solicitados, mas não devem atrasar o início do tratamento. Dentre eles estão:
- Hemograma;
- Coagulograma;
- Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (PTTa);
- Tempo de Protrombina (RNI);
- Função renal;
- Íons;
- Troponina e;
- Eletrocardiograma.
Por fim, realizada toda a abordagem inicial descrita, deve-se iniciar o tratamento direcionado.
Referência
1 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020
