Diante de toda suspeita clínica de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) em pessoas adultas, independente da causa ou tipo de circulação comprometida (seja anterior ou posterior), precisamos verificar o exato momento do início dos sintomas, uma vez que a janela de tempo para instituir a trombólise é de até 4,5h do ictus. Caso o ou a paciente (ou os familiares) não saiba, deve-se considerar o tempo de início como aquele em que o ou a paciente tenha sido visto sem déficit pela última vez.
Uma vez que os critérios de elegibilidade para trombólise forem preenchidos, o próximo passo é EXCLUIR um AVC hemorrágico com algum exame de imagem, como uma Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste, e um contexto disglicêmico, sobretudo hipoglicemia (<50mg/dL). As demais contraindicações devem ser idealmente checadas conforme tabela abaixo:
| Critérios de exclusão para trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) |
| História patológica pregressa de: AVCi ou trauma cranioencefálico nos últimos 03 meses, hemorragia intracraniana, neoplasia intracraniana intra-axial, neoplasia gastrointestinal maligna, hemorragia gastrointestinal nos últimos 21 dias, cirurgia intracraniana ou intra espinhal nos últimos 3 meses; |
| Clínico: sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, elevação pressórica (Sistólica > 185 mmHg ou diastólica >110 mmHg), hemorragia interna ativa, sintomas consistentes com um quadro de endocardite infecciosa, suspeita de AVCi relacionado com dissecção de arco aórtico, diátese hemorrágica aguda, incluindo condições não hematológicas; |
| Hematológicos: Plaquetopenia <100.000/mm3, uso atual de anticoagulantes com RNI > 1,7/ TP>15s ou TTPa>40s, uso de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24 horas, uso de inibidores diretor de trombina ou do fator Xa com evidências laboratoriais de anticoagulação; |
| Tomografia Computadorizada: evidência de hemorragia, extensas áreas de hipodensidade consistentes com injúrias irreversíveis |
| ADVERTÊNCIAS: Poucos ou isolados sinais neurológicos ou de melhora rápida, glicemia <50 mg/dL, trauma ou cirurgia grande nos últimos 14 dias, histórico de hemorragia gastrointestinal ou genitourinária, convulsão no contexto de um AVCi com sintomas pós ictais, gestação, aneurismas intracranianos >10mm, não tratados e que não se romperam, malformações vasculares intracranianas não tratadas; |
| ADVERTÊNCIA ADICIONAL: Idade >80 anos, uso de anticoagulantes orais independente do RNI, NIHSS >25, combinação de AVCi prévio com diabetes mellitus. |
| Fonte: UpToDate 2023. |
O trombolítico de escolha é a Alteplase. Para sua administração, recomenda-se dois acessos venosos periféricos calibrosos, já que a alteplase deve ser feita em acesso exclusivo. A dose é de 0,9mg/kg peso atual, sendo a dose máxima de 90mg. Ressaltamos que 10% da dose deve ser feita em bolus de 1 minuto e o restante infundido em 1 hora, o que pode ser realizado por meio de uma solução com Soro Fisiológico 0,9% ou Soro Glicosado 5%.
Durante o período de administração da Alteplase deve-se monitorar sinais de sangramento, como piora neurológica súbita, vômitos, cefaleia ou sangramento ativo em algum sítio visível. Nesses casos, o trombolítico deve ser suspenso imediatamente e uma TC de crânio deve ser realizada para verificar a presença de hemorragia intraparenquimatosa.
Para saber mais, não deixe de escutar o episódio 154 do nosso Podcast: Corrida de Leito.
