Cirrose e IRA: o que é e qual o tratamento? Diante de um paciente cirrótico com injúria renal aguda (IRA), a avaliação do estado volêmico é a primeira etapa de exame, já que a hipovolemia é a causa mais frequente de IRA. É importante lembrar de suspender diuréticos e avaliar a presença de diarreia devido ao uso de laxativos, além de verificar a existência de Hemorragia Digestiva Alta.
Um teste com cristaloide, caso haja hipovolemia inequívoca e/ou albumina 1g/kg de peso nas primeiras 24-48h, funciona como prova terapêutica. Se a creatinina estabilizar ou cair, a hipótese é de um quadro de IRA pré-renal. Caso contrário (ou mesmo de forma concomitante para não atrasar a investigação), deve-se avaliar as causas de IRA renais, como sepse (não esquecer da PBE e, portanto, paracentese diagnóstica!), uso de medicamentos nefrotóxicos e até mesmo glomerulopatias. Para tanto, um exame de urina rotina (EAS) auxilia se evidenciar hematúria e/ou proteinúria, por exemplo.
A dosagem do sódio urinário para o cálculo do FENA (Fração de Excreção Urinária do Sódio), caso o resultado seja menor que 0,1%, fala a favor de lesão pré-renal. E mesmo sendo incomum que causas obstrutivas cursem com IRA, um ultrassom de rins e vias urinárias faz parte da investigação.
Tratamento
O tratamento da síndrome hepatorrenal tem como base a administração de vasopressor associado a albumina, esta última na dose de 20-25g/dia. Caso esteja disponível, o vasopressor de escolha será a Terlipressina na dose de 1mg EV a cada 6h, em bolus.
Uma alternativa a essa droga é a noradrenalina, sendo recomendada sua administração em unidade de terapia intensiva, na dose de de 0,5mg/h a 3mg/h, em infusão contínua, objetivando-se elevar a pressão arterial média em 10 mmHg. Em solução habitual de noradrenalina (5 ampolas em 180ml de SGI), essa dose dá uma vazão inicial de 5ml/h. É recomendado manter esse tratamento (albumina + vasopressor) por no mínimo 2 dias (alcançando um máximo de 14 dias), reavaliando a creatinina diariamente.
Estágios de IRA e consenso KDIGO
Injúria renal aguda (IRA) ocorre quando há elevação de 0,3mg/dL na creatinina sérica em 48h OU elevação de ao menos 1.5x (ou seja, 50%) do valor da creatinina sérica basal conhecida (ou ao menos presumida) ao longo de sete dias; ou ainda uma redução do volume urinário para menos que 0.5ml/kg/peso de diurese por 6h.
Os estágios de IRA são:
– IRA KDIGO 1: aumento da creatinina sérica basal em 1,5-1,9 vezes OU aumento da creatinina sérica em 0,3mg/dL OU redução do débito urinário < 0.5ml/kg/h em 6-12h;
– IRA KDIGO 2: aumento da creatinina sérica basal em 2-2,9 vezes OU redução do débito urinário < 0.5ml/kg/h por mais de 12h;
– IRA KDIGO 3: aumento da creatinina sérica basal em 3 vezes OU elevação da creatinina sérica para acima de 4,0mg/dL OU redução do débito urinário < 0,25 ml/kg/h por mais de 24h (ou anúria por mais que 12h) OU terapia substitutiva renal.
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