Pielonefrite simples: da suspeita diagnóstica ao tratamento

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A pielonefrite corresponde ao quadro de infecção do parênquima renal, geralmente decorrente de uma infecção bacteriana no trato urinário baixo. Trata-se de um contexto clínico que demanda uma atenção especial podendo, algumas vezes, carecer de tratamento hospitalar.

Para compreender melhor sobre as infecções do trato urinário, leia nosso artigo: Manifestações gerais das Infecções do Trato Urinário.

Isso porque se trata de um órgão extremamente irrigado, no qual as infecções que acometem seu parênquima podem, facilmente, ganhar a corrente sanguínea facilitando quadros sépticos importantes.  

Para mais informações sobre a sepse, leia nosso artigo: Como reconhecer um paciente séptico?

A hipótese de pielonefrite deve surgir sempre quando houver a presença de sintomas clássicos como: febre, dor lombar (sinal de Giordano positivo) e calafrios. Independente de preencher ou não critérios clínicos de Sepse, o paciente cuja clínica seja indicativa de pielonefrite demanda a coleta de exames complementares de urina: EAS, Urocultura e Gram de gota. 

Assim, devido ao risco inerente à infecção e sua disseminação, após coletado os exames, devemos iniciar uma terapia antibiótica empírica, que, nesse caso, deverá ser de amplo espectro como uma Fluoroquinolona (Ciprofloxacino) ou uma Cefalosporina de terceira geração (Ceftriaxona). Posteriormente, com os resultados da cultura e antibiograma em mãos devemos descalonar a medicação antimicrobiana utilizada. 

Dada a abordagem e até mesmo o tratamento empírico inicial, o médico assistente deve se fazer a seguinte pergunta: em qual ambiente conduzir o tratamento desse paciente? Essa pergunta depende de alguns fatores apontados na tabela 1 abaixo: 

A antibioticoterapia de escolha para tratamento ambulatorial é feita com  Fluoroquinolona (Ciprofloxacino ou Levofloxacino) por 5-7 dias. Alguns autores recomendam uma dose inicial endovenosa com antibiótico de meia vida longa como Ceftriaxona antes da liberação do paciente. 

Para tratamentos hospitalares, é necessária ressuscitação volêmica e início da antibioticoterapia via venosa. Após recuperação clínica, é possível avaliar para continuidade do tratamento de forma ambulatorial.   

Os sinais clínicos graves e importantes que exigem admissão hospitalar imediata, são:

  • Gravemente enfermo;
  • Comorbidades descompensadas;
  • Impossibilidade de tratamento via oral;
  • Condição psicossocial não favorável; 

Para mais detalhes sobre pacientes gravemente enfermos, leia nosso artigo: Como identificar e fazer a abordagem inicial do paciente grave.

Para esses pacientes, além do suporte intensivo, iniciamos antibioticoterapia com Fluoroquinolona por via venosa por 7 dias ou Cefalosporina de 3º geração por 7 dias.  

É importante ressaltar que algumas das medicações utilizadas na Cistite, como a Nitrofurantoína e a Fosfomicina, não atingem nível satisfatório no parênquima renal, portanto não são utilizadas para tratamento de pielonefrite. Ao passo que o Sulfametoxazol + Trimetoprima e a classe das Fluorquinolonas conseguem manter a eficácia também nos quadros de pielonefrite, desde que o agente etiológico seja sensível a estes.

Além disso, alguns pacientes podem apresentar fatores de risco para infecção por bactérias com um padrão de resistência maior, são eles: 

  • > 65 anos; 
  • Uso recente de antibioticoterapia (últimos 90 dias);
  • Internações recentes; 
  • Colonização conhecida por bactéria multirresistente no último ano. 

Nesses casos, a terapia inicial deve ser de espectro ainda maior como Carbapenêmicos, Fluorquinolonas, Piperacilina/Tazobactam ou Cefepime, evitando-se as classes de antibióticos utilizados recentemente. 

Entenda a importância da escolha correta da antibioticoterapia na emergência com o nosso texto: 6 passos rumo ao uso apropriado de antibióticos.

Referências

1 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD.  Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020

2 – Hooton TM, Gupta K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. UpToDate. 2019. 

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