Tempo de leitura: 4 minutos.
Um pneumotórax espontâneo é aquele não relacionado ao trauma, ventilação mecânica ou iatrogenia.
Para entender melhor a fisiopatologia desta entidade, didaticamente ocorre uma divisão deste em pneumotórax primário e secundário. No primário não há doença pulmonar subjacente e parece haver pequenas bolhas pulmonares congênitas, chamadas blebs.
Já no secundário há uma doença pulmonar que predispõe à formação de bolhas – também conhecidas por pneumatoceles– que podem se romper, levando ao escape de ar para o espaço pleural. Até 70% dos pneumotórax espontâneos secundários estão relacionados à doença pulmonar obstrutiva crônica, e, em geral, este é mais grave, justamente pelo fato de o paciente possuir uma doença pulmonar subjacente.
Em relação à incidência, os melhores dados se referem ao pneumotórax espontâneo primário (PEP). Há cerca de 7 casos para cada 100.000 pessoas por ano, ou seja, é mais frequente se comparado ao tromboembolismo pulmonar, ou pelo menos, mais diagnosticado.
Curiosamente, há uma frequência muito menor de PEP em mulheres. Contudo, é interessante observar que mulheres acometidas por endometriose torácica podem ter o chamado pneumotórax catamenial, ou seja, aquele que ocorre junto com a menstruação: uma condição rara. A associação entre pneumotórax em mulheres em idade fértil e no período menstrual, porém, deve sugerir essa hipótese.
Anamnese
O PEP ocorre classicamente em pacientes por volta da segunda década de vida, sendo raro após os 40 anos, e como já vimos, é mais comum em homens.
O fator de risco clássico para a patologia é o tabagismo, presente em cerca de 91% dos pacientes acometidos. Isso se deve, provavelmente, à inflamação da via aérea e a pequenas rupturas. Há, ainda, uma correlação linear entre a carga tabágica e o risco de pneumotórax. Dessa forma, sua apresentação clássica ocorre em jovens altos, magros e tabagistas.
Uma história familiar positiva também é importante, tendo destaque as doenças do conjuntivo, nomeadamente e a síndrome de Marfan, assim como na dissecção aórtica.
Para mais informações sobre dissecção aórtica, leia nosso texto: Dissecção Aguda de Aorta – Diagnóstico e Manejo
O início da dor torácica do PEP ocorre em repouso em quase 90% dos casos e é de característica súbita e pleurítica intensa referida no hemitórax acometido. Os sintomas associados variam muito.
Outro dado importante é que 95% dos pacientes têm dor torácica e dispneia, o que é compatível com tromboembolismo pulmonar (TEP).
Para mais detalhes sobre TEP, leia nosso texto: Tromboembolismo pulmonar agudo em 10 perguntas
Uma pequena parcela dos pacientes pode, ainda, apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica, caracterizando um choque obstrutivo devido ao desvio do mediastino e compressão dos vasos da base. Isso ocorre quando o pneumotórax se torna hipertensivo. Contudo, apenas 2% dos casos têm evolução com pneumotórax hipertensivo, ou seja, com comprometimento respiratório e hemodinâmico.
Exame físico
Os pontos cruciais do exame físico de paciente com dor torácica na emergência não vão mudar: deve-se aferir a pressão arterial nos dois membros superiores, palpar seis pontos de pulso e procurar enfisema subcutâneo, uma vez que o ar intrapleural pode dissecar para os tecidos. Os membros inferiores também devem ser inspecionados.
Na ausculta dirigida, quanto menor o pneumotórax, menos pronunciados serão os achados do aparelho respiratório. Tipicamente teremos o murmúrio vesicular abolido do lado acometido, bem como frêmito toracovocal abolido e percussão hiper timpânica.
Agora, vamos a um ponto fundamental: diante desses achados, se houver instabilidade hemodinâmica ou sinais de insuficiência respiratória, o pneumotórax deve ser abordado imediatamente, sem perder tempo com propedêutica adicional.
Achados auxiliares são a presença de turgência jugular e desvio da traqueia, que ocorrem quando o pneumotórax hipertensivo empurra o mediastino contralateral.
A descompressão torácica de emergência é feita preferencialmente com jelco 14, no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, até a drenagem torácica em selo d’água.
Para mais informações sobre estes procedimentos médicos na emergência, leia nosso texto: Toracocentese e drenagem torácica: saiba tudo sobre os procedimentos.
Estando o paciente estável, segue-se a abordagem sistemática, onde o eletrocardiograma tem importância para o diagnóstico diferencial, mas o destaque será para radiografia de tórax, que, por sua vez, fornecerá um diagnóstico fácil na maioria dos casos.
Pneumotórax menores exigem maior atenção e avaliação cuidadosa à procura da linha pleural. É importante frisar que o ar sobe se o paciente estiver de pé e, nesse contexto, procura-se ar intrapleural nos ápices pulmonares.
Manejo inicial
No pneumotórax pequeno o manejo é conservador: realiza-se oxigenoterapia e observação por 6 horas. Se não houver piora clínica e o paciente tiver acesso fácil à emergência, ele pode ser liberado.
Caso seja um pneumotórax grande, é preciso realizar um dreno de tórax em selo d’água. O dreno é colocado no quarto ou quinto espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média.
