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Casos de dor torácica são praticamente obrigatórios em qualquer plantão de emergência. O acometimento é responsável por aproximadamente 6 milhões de visitas anuais às emergências nos Estados Unidos, isto é, a segunda queixa mais comum no departamento de emergência.
Como abordá-la? Aprenda neste artigo a abordagem sistematizada à dor torácica.
Para mais informações sobre reconhecimento da síndrome coronariana aguda, acesse nosso texto: Aprenda a identificar a síndrome coronariana aguda.
Na emergência é necessário ter uma análise diagnóstica direcionada: começando por excluir o que pode levar o nosso paciente à morte se não for abordado prontamente. Para dor torácica, nós temos seis grandes catástrofes:
- Síndrome Coronariana Aguda (SCA);
- Síndrome Aórtica Aguda (SAA);
- Tromboembolismo Pulmonar (TEP);
- Pneumotórax Hipertensivo;
- Tamponamento Cardíaco e;
- Ruptura esofágica.
É preciso abordar cada uma dessas condições de maneira sistemática. No artigo já clássico sobre erros diagnósticos em medicina, realizado por Schiff et al. (2009), três das seis catástrofes são citadas como entre os diagnósticos mais errados pelos médicos. São elas: TEP, SCA e dissecção aórtica. Observe a tabela abaixo.
O artigo vai além e tenta destrinchar em que momento do processo diagnóstico o erro ocorreu, conseguindo identificar os seguintes pontos onde ocorrem as falhas:
- Na anamnese, ao atrasar ou não extrair partes pertinentes da história.
- No exame físico, ao deixar passar achados críticos.
- Em não solicitar os exames complementares pertinentes.
- E também ao não considerar a hipótese diagnóstica correta.
Com o objetivo de reduzir esses erros, vamos sistematizar nossa abordagem diante de uma dor torácica:
- Na anamnese: extrair os dados pertinentes em relação a dor.
- No exame físico o foco é nos achados críticos.
- Nos exames complementares importantes, sempre solicitar um eletrocardiograma e uma radiografia de tórax.
- E, para evitar que diagnósticos relevantes sejam esquecidos, vamos sempre concentrar nas seis catástrofes da dor torácica.
Feita essa breve introdução, vamos à abordagem sistemática da dor torácica no departamento de emergência.
Abordagem sistemática da dor torácica
Na emergência, devemos considerar como dor torácica qualquer dor que vá da mandíbula ao epigástrio. Qualquer dor torácica deve nos fazer pensar nas seis condições de alerta.
Na anamnese, é necessário definir quando e como a dor começou. Quais as características, a localização e a irradiação dessa dor, bem como sintomas associados. Então extraímos do paciente os dados da história pregressa e social que evidencie possíveis fatores de risco.
No exame físico, é fundamental a aferição da pressão arterial nos dois membros superiores. Igualmente importante, a palpação de pelo menos seis pontos de pulso: os dois carotídeos, os dois femorais e os dois radiais. Aproveitamos ainda para palpar a região cervical e torácica alta, em busca de enfisema subcutâneo. A ausculta é dirigida, porém cuidadosa. A avaliação dos membros inferiores em busca de assimetria e empastamento também vai nos ajudar.
Nos exames complementares, o eletrocardiograma (ECG) deve ser solicitado e realizado nos primeiros 10 minutos, e a radiografia de tórax o mais rápido possível.
O primeiro passo é confrontar dados da anamnese, exame físico, ECG e radiografia de tórax para diferenciar com segurança, em um primeiro momento, uma Síndrome Coronariana Aguda de uma Síndrome Aórtica Aguda.
Como diferenciar clinicamente a SCA da SAA? Leia nosso texto: Dissecção aórtica versus síndrome coronariana aguda – como diferenciar pela anamnese e exame físico.
A prescrição de AAS, Clopidogrel e Heparina, ou pior: trombólise para um paciente com a aorta dilacerada provavelmente reduz substancialmente suas chances de recuperação. Não podemos errar aqui.
Para mais informações sobre o tratamento inicial de um paciente com síndrome coronariana aguda, acesse nosso texto: Tratamento do infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e da angina instável.
Referências
1 – Schiff GD, Hasan O, Kim S, et al. Diagnostic Error in Medicine: Analysis of 583 Physician-Reported Errors. Arch Intern Med. 2009;169(20):1881–1887. doi:10.1001/archinternmed.2009.333
2 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020.
