Você sabe manejar um paciente com endocardite infecciosa?
Recentemente, o manejo da endocardite infecciosa passou por atualizações importantes mas diretrizes mais recentes, como as da American Heart Association (AHA) e da European Society of Cardiology (ESC) de 2023. A endocardite continua sendo uma condição complexa, que exige uma abordagem multidisciplinar e um diagnóstico precoce. Nesse contexto, vamos abordar o manejo e tratamento adequado da doença.
Terapia Antimicrobiana
O tratamento da endocardite infecciosa envolve terapia antimicrobiana por tempo prolongado. Nesse sentido, é crucial tentar identificar o agente causador, o que implica em coletar as hemoculturas antes do início do tratamento.
Em cenários em que o resultado da hemocultura não puder ser esperado (ex.: sepse por endocardite) e em se tratando de infecção adquirida na comunidade, o tratamento empírico de escolha inclui a associação de Vancomicina e Ceftriaxona, já que os principais microrganismos dessa doença envolvem Stafilococcus aureus (e aqui tanto o oxa sensível, como o resistente a meticilina, o famoso MRSA), Streptococcus sp., Enterococcus e bacilos gram negativos.
Mas, e se for endocardite por infecção hospitalar?
Caso a infecção seja hospitalar, sobretudo quando houver risco para Pseudomonas sp., o regime empírico envolve a associação de Vancomicina com Cefepime ou Piperacilina-Tazobactam.
A hemocultura saiu, e agora?
Uma vez que a hemocultura identificar o agente causador, a adequação do antimicrobiano poderá ser feita levando em consideração o organismo isolado, a susceptibilidade antimicrobiana e as características clínicas do paciente.
Após a identificação do patógeno, os seguintes ajustes são recomendados para adultos:
1. Estreptococos viridans e Streptococcus gallolyticus:
Para cepas altamente sensíveis à penicilina (MIC ≤ 0,12 μg/mL), a Penicilina G ou Ceftriaxona são as opções de escolha. Em casos de menor sensibilidade (MIC > 0,12 μg/mL), uma combinação com Gentamicina pode ser necessária para otimizar a eficácia.
2. Staphylococcus aureus:
A escolha do tratamento depende da meticilina resistência (MRSA ou MSSA). Para infecções por MSSA, Oxacilina ou Cefazolina são recomendadas. No caso de MRSA, o tratamento deve incluir Vancomicina ou Daptomicina (doses elevadas são indicadas para maior eficácia, ≥ 10 mg/kg/dia).
3. Enterococos:
O tratamento padrão envolve o uso de Penicilina ou Ampicilina combinado com um Aminoglicosídeo (Gentamicina). Em casos de resistência, Vancomicina pode ser necessária.
4. HACEK e outras bactérias gram-negativas:
A Ceftriaxona é a primeira linha de tratamento para as infecções causadas pelo grupo HACEK, devido à sua alta eficácia contra esses organismos.
5. Endocardite por fungos ou organismos multirresistentes:
Esses casos frequentemente necessitam de abordagem cirúrgica, além do tratamento antifúngico ou antibióticos específicos de última geração.
Monitoramento terapêutico
Com relação ao controle de tratamento, a defervescência em geral ocorre dentro dos primeiros 5 dias, podendo se estender um pouco mais para S. aureus ou endocardites com acometimento de valvas à direita.
- Hemoculturas de controle: deve-se coletar em 48h após o início do ATB e seguir neste intervalo até a sua negativação.
- Ecocardiograma: pode ser repetido caso o paciente tenha febre e ou hemocultura por mais de 5-7 dias após ATB, devido ao risco de abscesso, piora do sopro ou da insuficiência cardíaca, complicações embólicas, bloqueio AV novo ou ainda antes de se modificar para tratamento endovenoso para oral.
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