O rastreio do câncer de próstata é tema polêmico e que trás à discussão diversos pontos que são controversos até mesmo para os especialistas da área.
Ao avaliarmos a melhor evidência disponível através de estudos clínicos randomizados percebemos que o rastreio indiscriminado da população apresenta benefício discreto no que tange à redução de mortalidade e ao risco de desenvolver doença metastática.
É fundamental que os riscos inerentes ao rastreio sejam contrabalanceados com os benefícios, principalmente de forma individualizada e estratificada de acordo com o risco de cada paciente.
Pacientes de risco habitual devem sempre, em decisão compartilhada com seu médico assistente, discutir a necessidade em se realizar o rastreio e, caso optem por realiza-lo, qual modalidade de exames serão solicitados e/ou realizados.
Independente do risco, espera-se que a expectativa de vida dos pacientes a serem rastreados seja superior a 10 anos.
A idade para se iniciar a discussão a respeito do rastreio ao câncer de próstata depende do risco de cada paciente. Utilizamos principalmente a raça, a idade e a história familiar para classificarmos o paciente como de alto risco ou de risco habitual. Além disso, características genômicas do paciente também podem influenciar nessa estratificação.
Para paciente de risco habitual a discussão a respeito do rastreio deve iniciar-se a partir dos 50 anos de idade. Já para pacientes de alto risco, sugere-se que essa mesma discussão se inicie mais precocemente: algumas referências sugerem inicio de rastreio aos 40 anos de idade para grupos específicos como indivíduos com mutação específica nos genes BRCA1 e BRCA2; para homens negros e homens com histórico familiar positivo para câncer de próstata, uma sugestão é iniciar a discussão sobre rastreio aos 45 anos de idade.
Caso a decisão de rastreio seja optada pelo médico e pelo paciente, atualmente considera-se a realização do exame de antígeno prostático específico (PSA) isolado como método mais apropriado.
A indicação de realização indiscriminada de toque retal (TR) é controversa, considerando-se que este exame apresentou baixa sensibilidade e especificidade para detecção de câncer de próstata. A baixa sensibilidade dá-se pelo fato do TR possibilitar detecção de anormalidades palpáveis somente nas porções lateral e posterior da glândula.
Apesar de tais regiões serem os principais focos de doença, outras áreas prostáticas não são alcançadas com o exame. Além disso, o câncer de próstata inicial ao estadiamento TNM (T1) é por definição não palpável, sendo que a maioria dos pacientes que tem exame positivo a palpação são tratados sem intenção curativa.
Apesar disso, alguns dados na literatura apontam que o toque retal pode aumentar a acurácia do diagnóstico quando associado ao exame de PSA, mas mesmo assim a sua utilidade como método adjunto é limitada. Muitos Guidelines de sociedades especializadas não sugerem a realização indiscriminada do toque retal como estratégia de rastreio.
À luz da evidência atual, o mais interessante seria, a princípio, realizar a estratificação de risco do paciente. A partir da estratificação de risco, estratégias individualizadas devem ser traçadas levando-se em consideração o desejo do paciente e a recomendação médica. Faz sentido iniciarmos o rastreio mais precocemente para pacientes de alto risco. Assim como faz sentido não propormos o rastreio para pacientes cuja expectativa de vida é inferior a 10 anos (por mais difícil que seja realizar essa estimativa, conseguimos identificar aquele paciente que, devido outras comorbidades, não apresenta-se saudável).
A principal controvérsia reside justamente nos pacientes de risco habitual: fazer ou não fazer rastreio? E se for optado por fazer o rastreio, realizar ou não o toque retal em associação ao PSA?
A resposta para essas perguntas está na individualização de cada caso. Considerando a prevalência da doença na população em geral, faz sentido propormos um rastreio e uma vigilância atenta. Entretanto, sabemos que atualmente o rastreio pode trazer mais malefícios que benefícios. A realização do PSA é um método confiável, apesar de sujeito a diversas variações que diminuem a especificidade do teste. Já o toque retal realizado por urologistas experientes provavelmente têm muito mais valor que o toque retal realizado por médicos com pouco escopo de prática da atenção básica.
Logo, o que fazer?
Oriente o paciente sobre os riscos e benefícios do rastreio, levando-se sempre em consideração o risco individual de cada paciente! Caso seja optado por realizá-lo, ofereça o exame de PSA e, caso você não se sinta confiante ou confortável para realizar o TR, referencie o doente a um colega urologista para discutir a realização ou não desse exame.
A informação é a principal aliada do médico e do paciente. O emponderamento do paciente através de discussões e explanações a respeito das opções diagnósticas e terapêuticas é um exercício que sempre devemos praticar. Fica a dica!
Referências
1 – Hoffman, M. N.; Screening for prostate cancer. UpToDate, 2019.
2 – Nota oficial 2018 – Rastreamento do câncer de próstata. Disponível em: https://portaldaurologia.org.br/medicos/destaque-sbu/nota-oficial-2018-rastreamento-do-cancer-de-prostata/
3 – Final recommendation statement – Prostate cancer: screening. US Preventive Services Task Force. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening1
4 – Instituto Nacional do Câncer. Rastreamento do Câncer de Próstata. 2013.
