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O eletrocardiograma de 12 derivações é a primeira ferramenta diagnóstica utilizada no atendimento de um paciente com suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Um exame normal não exclui o diagnóstico, pois sabe-se que 1 a 6% dos pacientes com SCA sem supradesnivelamento de segmento ST (SSST) sem nenhuma alteração. Por isso, não se recomenda dar alta em uma paciente com dor torácica caracterizada como típica com base em apenas um ECG: solicitar novo exame entre 15 e 30 minutos.
Para mais informações sobre como caracterizar a SCA, acesse nosso texto: Aprenda a caracterizar a síndrome coronariana aguda.
Naqueles que manifestam alterações no ECG, faz-se necessário um breve entendimento da o evento fisiopatológico por trás de uma SCASSST. Nesta apresentação, a placa de aterosclerótica sofre lesão ou ruptura, desencadeando a formação de um trombo, subocluindo a artéria coronária. Neste caso, o eletrocardiograma (ECG) pode ser completamente normal ou apresentar alterações isquêmicas variadas.
Já fizemos uma abordagem inicial à dor torácica isquêmica e ao ECG da SCA, as quais recomendamos leitura prévia.
Para leitura do artigo sobre dor torácica na emergência, acesse o texto: As 6 catástrofes da dor torácica na emergência.
Para mais informações sobre o ECG da SCA, leia nosso texto: Avaliação do eletrocardiograma na Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento de ST.
Essas alterações incluem:
- inversão simétrica > 2 mm de onda T em pelo menos 2 derivações precordiais –sugestiva de suboclusão da artéria descendente anterior;
- infradesnivelamento (infra) de ST horizontal ou em downsloping (descendente) e;
- alteração de segmento ST > 0,5 mm na vigência de dor torácica;
Esses dois últimos muito sugestivos de SCA sem SST. A alteração do segmento ST demonstra que há miocárdio viável em sofrimento. Por fim:
- supradesnivelamento (supra) de ST > 1 mm em aVR e/ou V1 com infra de ST ≥ 1 mm em oito ou mais derivações, sugerindo acometimento de tronco de coronária esquerda ou doença multivascular.
Depois de reconhecer eletrocardiograficamente que estamos lidando com uma SCA sem SST, é necessário fazer uma nova divisão: se trata-se de um infarto agudo do miocárdio (IAM) sem SST ou de uma Angina Instável, e depois, classificar o paciente quanto ao risco cardiovascular.
A diferenciação entre IAM sem SST e angina instável é feita laboratorialmente, através dos marcadores de necrose miocárdica (MNM). A positivação destes marcadores indica que houve morte de cardiomiócitos, caracterizando IAM sem SST. Caso sejam negativos, há apenas sofrimento celular, sem necrose tecidual, caracterizando a Angina Instável.
O biomarcador considerado de escolha na emergência, por sua sensibilidade e especificidade, são as troponinas T ou I ultrassensíveis. A solicitação do marcador deve ser feita na admissão, em conjunto com o ECG de 12 derivações e a radiografia simples de tórax, e repetí-lo em até 3h se a primeira amostra não for diagnóstica. Porém, atente-se ao fato de que a troponina não é definidora do tratamento! Lembre-se que o diagnóstico de SCA é essencialmente clínico.
Para mais informações sobre troponina, acesse nosso texto: Troponina aumentada é sinônimo de Infarto Agudo do Miocárdio?
A creatinoquinase MB (CK-MB) é uma das três formas separadas da enzima creatinoquinase, e deve ser mensurada idealmente pelo imunoensaio que detecta sua concentração no plasma, conhecida como CK-MB massa. Sua dosagem deve ser reservada para situações em que a troponina esteja indisponível, tendo em vista a superioridade desta última.
Outro marcador, a mioglobina, não é mais recomendado para detecção de necrose miocárdica em pacientes com suspeita de SCASSST, segundo a nova diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, divulgada em 2021.
Ainda, é importante solicitar exames séricos gerais como: creatinina, eletrólitos, hemograma, coagulograma, glicemia, TSH e perfil lipídico –este frequentemente esquecido.
Agora, o foco é determinar o risco do paciente, tanto o risco cardíaco, o qual abordaremos primeiro, quanto o risco de sangramento. A importância de estratificar o risco cardíaco de todos os pacientes com SCA sem SST se faz pela direta relação com a conduta a ser tomada.
Pacientes com alto risco requerem estratificação invasiva de forma precoce, enquanto que pacientes com baixo risco, podem ser submetidos à estratificação não invasiva ou até em ambiente ambulatorial.
Para mais informações sobre o tratamento, leia nosso texto: Tratamento do infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e da angina instável.
Referências
1 – Nicolau et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021
2 – Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R Jr. National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Clin Chem. 1999;45:1104–1121. doi:10.1093/clinchem/45.7.1104.
3 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020
