A gastroenterite aguda é um quadro de etiologias variadas, podendo ser invasiva ou não. Sendo assim, pode ser desencadeada por bactérias, vírus, fungos, protozoários e parasitos.
No pronto atendimento, deve-se avaliar os critérios de gravidade do paciente, como presença de sepse, choque e sinais de toxemia aguda.
Etiologia e Classificação
Um quadro diarreico pode ser caracterizado quando há pelo menos 03 episódios de evacuações amolecidas e/ou aquosas por dia. Sua classificação pode ser feita baseada na duração e etiologia:
- Duração: aguda, quando é inferior a 14 dias; subaguda, 14-28 dias; ou crônica, com duração superior a 28 dias;
- Etiologia: inflamatória, quando há disenteria, ou não inflamatória;
A diarreia de origem não inflamatória geralmente é provocada por vírus, a exemplo do rotavírus, possuindo caráter secretivo, mantendo a integridade da mucosa intestinal. Pode haver irritação gástrica associada, traduzida por náuseas e êmese. Em geral, o paciente se apresenta afebril, com queixa de cólicas abdominais e diarreia aquosa, não sanguinolenta.
Já a diarreia inflamatória possui caráter invasivo, ou seja, cursa com ruptura da mucosa intestinal, sendo de etiologia bacteriana, parasitária ou provocada por toxinas. Por ser um quadro de pior evolução, geralmente cursa com febre alta, tenesmo e disenteria (fezes sanguinolentas ou com presença de muco). Ao contrário da diarreia de caráter não inflamatório, possui um menor volume de fezes. Dentre os agentes etiológicos, pode-se citar a Salmonella, E. coli e Clostridium difficile.
Para saber mais sobre infecções causadas pelo C. difficile, escute o episódio em nosso podcast.
Avaliação Clínica
A abordagem clínica do doente na emergência pode ser sistematizada através do ABCDE, avaliando, portanto, vias aéreas, respiração, circulação, nível de consciência e integridade da pele.
Durante a avaliação do sistema circulatório, é importante verificar sinais de choque (Taquicardia,Hipotensão ou o índice de choque) e se o paciente preenche os critérios de Sepse, utilizando, por exemplo, o escore para triagem (não diagnóstico) Quick Sofa.
Para saber mais sobre a abordagem inicial do paciente grave, clique aqui.
O estado mental do paciente pode estar alterado devido à desidratação, o que deve ser reavaliado após reposição volêmica.
Caso o paciente apresente sinais de alerta (tabela 1), sua internação está indicada e seu acompanhamento deve ser mais frequente.
Exames complementares
A avaliação de um quadro de gastroenterite aguda é eminentemente clínica. Contudo, em alguns casos, é importante solicitar exames complementares. Para pacientes idosos, com desidratação grave ou portadores de comorbidades, pode-se solicitar hemograma, dosagem de ureia, creatinina e ionograma, a fim de avaliar, respectivamente, se a etiologia é parasitária ou bacteriana, a integridade da função renal e se há algum distúrbio metabólico associado.
A pesquisa por sangue oculto nas fezes, leucócitos fecais, lactoferrina e calprotectina fecal pode auxiliar na definição do caráter inflamatório ou não do quadro. É interessante observar que a lactoferrina possui baixo custo e resultado mais rápido na pesquisa por leucócitos fecais. A coprocultura, por sua vez, deve ser solicitada caso haja grande volume de sangue nas fezes, em quadros de desidratação grave, de persistência da diarréia ou de pacientes com imunossupressão.
Manejo
Caso o paciente não apresente sinais de alerta, seu tratamento pode ser realizado de forma ambulatorial, com orientação de hidratação oral, optando-se por uma solução de baixa osmolaridade e que contenha sódio e glicose.
Quando o paciente apresenta desidratação grave ou não tolera a hidratação oral, a preferência é pelo uso do ringer lactato. O soro fisiológico deve ser utilizado como segunda opção. Após a reposição volêmica, o paciente deve ser reavaliado segundo abordagem ABCDE, principalmente no que diz respeito ao sistema circulatório e neurológico.
Para saber mais sobre os tipos de reposição volêmica, escute o episódio em nosso podcast.
Caso o quadro clínico seja sugestivo de uma diarreia de etiologia bacteriana, os antimicrobianos de escolha são quinolonas, como Ciprofloxacino, observando-se a possível resistência intrínseca do patógeno de acordo com a história clínica, e macrolídeos, como Azitromicina.
Agentes antidiarreicos como Racecadotril podem ser utilizados na diarréia aquosa, e não interferem na motilidade do trato gastrointestinal, sendo mais tolerados pelos pacientes. A utilização de probióticos em adultos não apresenta dados clínicos de melhora bem documentados.
Na presença de choque hipovolêmico, deve ser realizado bólus de cristalóide e observada a evolução clínica do paciente, com a possibilidade de um novo bolus ou de infusão de aminas vasoativas.
Por fim, o uso de sintomáticos como antieméticos, antiespasmódicos e analgésicos deve ser individualizado.
Confira o episódio clicando aqui “Abordagem da diarreia aguda”.
Referência
1 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Gastroenterite aguda. Manual de Urgências e Emergências, 1a ed., Rede de Ensino Terzi, 2020.
