“Highlights do episódio” do podcast “Hipercalcemia ou intoxicação por opioide”?
Caso clínico
Homem, 76 anos, é levado ao pronto socorro devido a uma confusão mental, hiporexia, náuseas, vômitos e dor abdominal iniciados há 5 dias. Tratava-se de um paciente portador de câncer de próstata com metástases ósseas, o que lhe causava muita dor, justificando o uso de morfina na dose de 15 mg de 4/4h para controle álgico.
Exame físico
- Dados vitais: normotenso; FC: 96 bpm; FR: 11 irpm.
- Glasgow: abertura ocular ao chamado (3 pontos); verbalizando palavras desconexas de difícil compreensão, mas localizando os estímulos dolorosos com ambas as mãos.
Exames laboratoriais
Bom, diante desse caso clínico, perguntava-se:
Qual o tratamento imediato deveria ser empregado para esse paciente?
Alternativas
a) Administração de Cinacalcet endovenoso.
b) Hemodiálise.
c) Naloxona endovenosa.
d) Soro fisiológico endovenoso.
Resposta correta: letra D.
Discutindo a questão…
A dose de morfina administrada é alta pelo relato, mas o início do quadro há 5 dias associado a normotensão e ausência de bradicardia, ainda que na presença da bradipneia e redução do nível do sensório, tornam a intoxicação por opioide menos provável, o que invalida a opção da administração da Naloxona como conduta imediata.
Além disso, os exames laboratoriais evidenciam azotemia, cálcio total de 14,4 mg/dL associado a uma hipoalbuminemia, o que pode representar um valor de cálcio ainda mais elevado, levando a hipótese de hipercalcemia sintomática.
Hipercalcemia sintomática
Com relação à Hipercalcemia, valores até 12 mg/dL em geral não causam sintomas ou causam apenas alterações leves como constipação e fadiga. Já valores entre 12-14 mg/dL podem ser bem tolerados se forem a instalação for crônica, mas se em ascensão rápida, sobretudo se acima de 14 mg/dL, podem causar manifestações graves desde distúrbios neuropsiquiátricos até insuficiência renal.
O cálcio total se liga em quase 50% à albumina sérica. Dessa maneira, em situações de hipoalbuminemia é necessário corrigi-lo: estima-se que para 1 mg/dL de queda de albumina, caia 0.8mg/dL de Cálcio sérico total.
As manifestações clínicas da hipercalcemia incluem alterações neuropsiquiátricas, como: disfunção cognitiva, letargia, estupor e até coma; gastrointestinais como constipação, náuseas, vômitos e, mais raramente, pancreatite aguda; fraqueza muscular e arritmias cardíacas – ainda que incomuns- e acometimento renal como nefrolitíase e insuficiência renal.
Quanto às causas, a hipercalcemia pode decorrer de hiperparatireoidismo primário ou secundário, medicamentos à base de suplementos vitamínicos, e secundário a doença maligna, como no caso da questão aqui, debatida em que havia metástase óssea.
Sobre a conduta, valores de cálcio total acima de 14 mg/dL ou acima de 12 mg/dL com sintomas ou ainda se a fração livre estiver acima de 7 mg/dL, indicam prontamente hidratação endovenosa com solução salina para reestabelecer a volemia e, se disponível, calcitonina além de bifosfonado como o Pamidronato.
Já a Furosemida tem indicação apenas se sobrecarga hídrica. E lembrando que a hemodiálise está reservada para os casos de refratariedade.
