Hidrocefalia no Pronto Atendimento: quando suspeitar?

Deve-se suspeitar de hidrocefalia em crianças cujo perímetro cefálico e medidas antropométricas seriadas estejam acima do esperado para a idade, especialmente em neonatos.

Definição e tipos de hidrocefalia

A patologia em questão possui várias etiologias, sejam estas de caráter congênito ou adquirido, e é definida como um acúmulo do Líquido Cefalorraquidiano (LCR), que cursa ou não com aumento da Pressão Intracraniana (PIC).

Ainda pode ser classificada como obstrutiva, quando há um bloqueio estrutural do líquido no sistema ventricular, ou comunicante, quando a absorção do LCR nos espaços subaracnóideos está prejudicada, por exemplo, devido ao aumento da produção do líquido, resultando em seu acúmulo.

É interessante observar que muitos quadros de hidrocefalia possuem componentes obstrutivos e comunicantes, sendo a causa da má absorção do LCR variável.

O aumento da PIC é comum nas crianças com hidrocefalia. Já em idosos, o mais comum é haver um aumento ventricular considerável, que cursa com hidrocefalia sem alteração na PIC

Quadro clínico

O quadro clínico da hidrocefalia resulta da ventriculomegalia ou do aumento da Pressão Intracraniana (PIC), e, portanto, é comum haver macrocefalia em crianças com fontanelas abertas, cefaleia importante, mudanças no comportamento infantil, como irritabilidade, indiferença ou agressividade, atrasos no desenvolvimento psicomotor, náusea, vômito e letargia

Pode haver alteração do estado mental, movimentos oculares anormais, fraqueza e ataxia. É importante questionar se a cefaleia piora com movimentos que tendem a  aumentar a PIC, como tosse, micção ou defecação.

Caso seu desenvolvimento se dê de forma lenta, é comum que o paciente fique um grande período sem sintomas. 

Diagnóstico

Ao exame físico, os dados vitais podem sofrer alterações de acordo com mudanças do estado mental, como relativa bradicardia, hipertensão sistêmica e alterações na frequência respiratória. O exame neurológico deve ser detalhado e envolve a análise de espasticidade de extremidades, da funcionalidade de pares cranianos (especialmente o 3o e o 6o par para averiguar diplopia), análise do fundo de olho e da coluna vertebral.

Contudo, o diagnóstico é estabelecido por exames de neuroimagem. O ultrassom é a modalidade mais utilizada em neonatos e crianças muito pequenas, por evitar o uso de radiação e não requisitar a utilização de anestesia para sua realização. 

Caso surja alguma alteração, é necessário realizar uma Ressonância Magnética (RNM), sendo esta o padrão ouro para diagnóstico de hidrocefalia e o exame preconizado para crianças maiores. Isto ocorre pela melhor visualização do processo patológico que envolve o caminho do líquido cefalorraquidiano. É importante observar que a anestesia geralmente é necessária para realizar o exame. Caso haja ventriculomegalia e evidência de aumento da PIC, o diagnóstico é fechado.

A punção lombar (PL) e a aferição direta da PIC não são preconizadas e/ou necessárias para a grande maioria dos casos. A PL é utilizada caso haja suspeita de inflamação das meninges cerebrais ou ependimite granular. Já a aferição da PIC é preconizada apenas para os casos em que as alterações na RNM, como aumento do terceiro ventrículo e dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais, são sutis e a suspeita clínica permanece forte. 

Diagnóstico diferencial

Algumas patologias podem mimetizar a hidrocefalia em crianças, sendo importante o diagnóstico diferencial por meio de exames de neuroimagem.

Tratamento

É necessário encaminhar para um neurocirurgião pediátrico para definir a melhor conduta, que está diretamente relacionada ao tipo de hidrocefalia: obstrutiva ou comunicante. 

Pacientes assintomáticos ou de baixo risco, com pouca evidência de elevação da PIC, geralmente permitem certo tempo de observação, com acompanhamento mensal por ultrassom, medidas antropométricas seriadas e avaliação do desenvolvimento motor grosso.

Pacientes sintomáticos ou assintomáticos de alto risco geralmente requerem intervenção cirúrgica, como drenagem com shunt ou ventriculostomia. O risco é avaliado por meio da progressão da ventriculomegalia na neuroimagem e por meio da presença de obstrução clara do escoamento do LCR. 

Por fim, é interessante observar que a furosemida pode ser utilizada para reduzir a produção do LCR em pacientes muito instáveis e que precisam passar pelo manejo cirúrgico.

Referências

1 –  A, Tomita T. Hydrocephalus in children: clinical features and diagnosis. UpToDate, dez 2020

2 –  A, Tomita T. Hydrocephalus in children: management and prognosis. UpToDate, dez 2020

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