Pneumonia: Ambulatório versus Hospital

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Uma grande dúvida que pode pairar nos serviços de emergência após o diagnóstico de pneumonia comunitária (Pneumonia Adquirida na Comunidade – PAC) é a pergunta: “onde devo tratar esse paciente?” 

Para saber mais sobre a abordagem inicial de pacientes com provável infecção na emergência, acesse nosso texto: 5 dicas de como abordar pacientes com provável doença infecciosa na emergência.

Essa pergunta pode parecer um tanto desafiadora, mas com os parâmetros certos podemos predizer a gravidade do acometimento da pneumonia e, assim, traçar a melhor estratégia.

Existem dois escores que são mais utilizados, a fim de predizer a gravidade da pneumonia: o mnemônico CURB-65 e o index de gravidade PSI (Pneumonia Severity Index). Nesses escores avaliamos clínica e laboratorialmente a situação de cada paciente, mas é preciso ter em mente que o contexto social e econômico também são importantes para a definição do local de tratamento. 

No escore CURB-65 um resultado ≥ 3 o tratamento deve ser em ambiente hospitalar, considerando a internação em Centro de Terapia Intensiva quando acumulados 4 ou 5 pontos. Isso porque, acima desse valor, o risco de mortalidade chega a cerca de  22%. 

Uma pontuação ≤ 1 o tratamento pode ser ambulatorial devido ao baixo risco de mortalidade; já os pacientes que pontuam 2 devem, preferencialmente, ficar em observação por 24h com posterior reavaliação e reclassificação. 

A classificação pelo PSI é mais complexa e com parâmetros diversos. Observe as tabelas 2 e 3.

Agora, definido o local de tratamento, a segunda grande pergunta é: “Qual patógeno eu estou tratando?”. Primeiro, precisamos definir se estamos diante de uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC), nosocomial ou oportunista, já que isso influenciará diretamente a nossa escolha terapêutica. 

Atualmente, existe o escore DRIP que demonstra o risco de bactérias multirresistentes, isso é, a possibilidade de estarmos diante de uma infecção nosocomial. Esse escore se mostrou mais acurado para identificação e exclusão da necessidade de cobertura de bactérias multirresistentes quando comparado a outros parâmetros antes utilizados.

Para mais informações sobre uso apropriado de antibióticos, acesse nosso texto: 6 passos rumo ao uso apropriado de antibióticos.

Aqui, uma pontuação ≥ 4 indica a necessidade de uma antibioticoterapia de espectro mais amplo, devendo ser aplicado um regime terapêutico individualizado, possivelmente com cobertura anti-pseudomonas e MRSA, à depender do cenário clínico.

Não havendo necessidade de cobertura de patógenos multirresistentes vamos direcionar nosso tratamento aos patógenos mais comuns causadores de PAC no Brasil, são eles: 

• Streptococcus pneumoniae;
• Chlamydia pneumoniae; 
• Mycoplasma pneumoniae; 
• Legionella pneumophila. 

Assim, associando os critérios CURB-65/PSI e DRIP, o manejo antibioticoterápico adequado seria:

• Casos leves:
  • Ambulatorial (CURB-65 ≤ 1) monoterapia por 5-7 dias  com:
    • Amoxicilina (associada ou não ao Clavulanato) ou
    • Macrolídeo (ex., Azitromicina) ou 
    • Doxiciclina  (principalmente quando se suspeita de bactérias “atípicas” como Legionella, Mycoplasma e Chlamydia).

• Casos moderados:
  • Em enfermaria inicialmente (CURB-65 = 2), via endovenosa com transição para oral assim que possível, 7 dias de tratamento:
    • Amoxicilina/Clavulanato com ou sem associação de Macrolídeo (ex., Azitromicina) ou
    • Ceftriaxona com ou sem Macrolídeo (ex., Azitromicina) ou 
    • Quinolona respiratória (ex., Levofloxacino) em monoterapia.

• Casos graves: 
  • Hospitalar (CURB-65 ≥ 3), terapia combinada por 7-10 dias:
    • Ceftriaxona + Quinolona respiratória (ex., Levofloxacino) ou
    • Ceftriaxona + Macrolídeo (ex., Azitromicina).

Lembre-se sempre que ao exame clínico é de extrema importância estarmos atentos aos sinais de SEPSE. Para mais informações sobre esse assunto, acesse nossos textos: Sepse – clínica e manejo; e Como reconhecer um paciente séptico? 

Referências

1 – Correa RDA.,Costa AN .; Lundgren, F. Diretriz Brasileira de PAC. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 44, n. 5, p. 405–424, 2018.

2 – John G Bartlett, MD. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, 2019. 

3 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020.