Sabemos que os quadros de Acidente Vascular Encefálico (AVE) são complexos e exigem uma abordagem precisa. Um dos desafios consiste em definir se a etiologia do quadro é isquêmica ou hemorrágica, pois essa separação define o manejo e avaliação para uma terapia trombolítica, por exemplo.
A ferramenta que vai nos permitir fazer essa separação etiológica, de maneira mais rápida e eficaz, é a Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) sem contraste, que deve ser solicitada na abordagem inicial intra-hospitalar no paciente suspeito de AVE.
Esse exame deve ser realizado em até 25 minutos após a admissão do paciente. A principal função da TCC é, sobretudo, excluir uma hemorragia intracraniana em curso. Naturalmente, nos casos de hemorragia a possível terapia trombolítica está contraindicada.
Dada uma TCC sem sinais sugestivos de hemorragia, podemos presumir que estamos diante de um quadro isquêmico. Dessa forma, o paciente se torna um potencial candidato à terapia trombolítica.
Além disso, a partir da TC podemos utilizar escalas, como a ASPECTS, para graduar o acometimento isquêmico de acordo com diferentes territórios irrigados pela artéria Cerebral Média. Nessa escala, dispomos no total de 10 territórios e o paciente perde 1 ponto a cada território que apresenta alterações isquêmicas.
Terapia Trombolítica Venosa
É necessário considerar as indicações e contraindicações para a trombólise. Um dos principais fatores a ser avaliado é o tempo de instalação dos sintomas, também chamado de ictus.
A segurança da trombólise está bem documentada apenas em pacientes cujo ictus seja < 4 horas e 30 minutos.
Uma vez excluída hemorragia intracraniana e determinado um ictus < 4h30min, é preciso avaliar as contraindicações absolutas e relativas estabelecidas para procedimentos trombolíticos conforme os últimos guidelines.
Na tabela abaixo, listamos algumas delas, mas é fundamental que o profissional de saúde consulte toda a tabela como um check list, antes da prescrição do trombolítico.
Após as avaliações, sendo o paciente candidato à terapia trombolítica utiliza-se:
- Alteplase (rt-PA): 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg).
- Infundindo 10% da solução em bolus nos primeiros 10 minutos
- 90% restantes em 1 hora
Lembrando que é preciso garantir dois acessos venosos periféricos calibrosos, pois a infusão do trombolítico necessita de um acesso exclusivo.
Iniciado o tratamento com rt-PA, é necessário monitorar o paciente de perto a fim de evitar um sangramento decorrente do uso da medicação.
Trombectomia Mecânica
Quanto à trombectomia mecânica, estudos asseguram que ela possa ser aplicada com um ictus de até 6h, independente da administração de trombolítico endovenoso. Esse procedimento, que retira o trombo mecanicamente por via arterial, pode ser realizado com segurança desde que o paciente apresente também critérios de inclusão. São eles:
Os pacientes que mais se beneficiam com essa abordagem, são aqueles com oclusão proximal de artérias. O tempo do ictus para indicação de trombectomia mecânica, pode ainda se estender para 24h se utilizadas técnicas de neuroimagem complementar (mismatch clínico radiológico).
Outras terapias
Caso não haja janela de tratamento para nenhuma das terapias descritas, ou havendo contra-indicação à alguma delas, devemos instituir uma terapia de fase aguda que consiste em:
É preciso lembrar que outras condições podem mimetizar quadros de AVE, como convulsões, síncope, enxaqueca, hipo/hiperglicemia ou toxicidade de drogas, por isso é muito importante uma boa abordagem inicial intra-hospitalar.
Referências
1 – Berge E., Whiteley W., Audebert H., et. al. European Stroke Organization (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Organization, Vol 6, Issue 1, 2021.
2 – Caplan, LR. Clinical diagnosis of stroke subtypes. Uptodate, 2020
3 – Filho, JO, Mullen, MT. Initial assessment and management of acute stroke. Uptodate, 2020
4 – Coelho, BFL, Murad, LS, Bragança, RD. Manual de Urgências e Emergências. Ed. Curem, 2020.
