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A apendicite é uma das principais etiologias de abdome agudo no Pronto Atendimento (PA), sendo a causa mais comum de abdome agudo inflamatório. Sabe-se que cerca de 1 a cada 10 pessoas apresentam essa condição ao longo da vida, ocorrendo classicamente em jovens de 10 a 30 anos, do sexo masculino.
Em alguns pacientes, pode haver perfuração do apêndice, uma condição ameaçadora à vida, uma vez que pode levar a quadros de sepse, abscesso intraperitoneal e infecção intra abdominal. Um atraso no diagnóstico pode aumentar o risco de perfuração do órgão e, portanto, é de extrema importância que o médico assistente saiba como conduzir um paciente com suspeita de apendicite.
O diagnóstico é clínico, dispensado a realização de exames complementares para tal, e pode-se usufruir de ferramentas auxiliares, como o escore modificado de Alvarado, que prediz a probabilidade clínica de o quadro em questão ser uma apendicite.
Para saber mais informações sobre a abordagem da apendicite, leia nosso texto: Apendicite Aguda – Diagnóstico e Manejo.
No entanto, para auxiliar o diagnóstico em casos duvidosos ou com necessidade de confirmação, com intuito de diminuir as laparotomias exploratórias, pode-se optar por realizar alguns exames complementares e de imagem, a fim de aumentar a acurácia diagnóstica.
Exames de Imagem
As três opções para diagnóstico por imagem da apendicite consistem na Tomografia Computadorizada (TC), na Ressonância Magnética (RNM) e na Ultrassonografia (US). O Raio-X não é a primeira escolha, por ter baixa sensibilidade e especificidade no diagnóstico da apendicite, mas útil para diagnósticos diferencias do abdômen agudo
Tomografia Computadorizada (TC)
É o exame padrão ouro para apendicite, uma vez que possui a maior acurácia diagnóstica, dentre os exames de imagem, para esta patologia. De acordo com uma revisão da Cochrane, o exame possui 95% de sensibilidade e 94% de especificidade.
É realizado preferencialmente com contraste endovenoso, oral ou retal. O contraste retal provoca distensão das alças intestinais, aprimorando a visualização do apêndice, mas é pouco tolerado pelos pacientes. Já o contraste oral, apesar de não causar maiores desconfortos, atrasa o diagnóstico em cerca de 1 a 2 horas. Portanto, o contraste endovenoso é o mais utilizado, salvo se houver contraindicações, como insuficiência renal com taxa de filtração glomerular <30 mL/min/1.73 m2 ou sensibilização prévia ao contraste iodado.
Uma vez realizada, a TC pode demonstrar:
- Aumento da espessura da parede apendicular > 2mm;
- Aumento da espessura da parede dupla do apêndice > 6mm;
- Apendicolito;
- Encordoamento de gordura periapendicular;
- Realce da parede apendicular.
É importante ressaltar que a análise da TC para o diagnóstico deve levar em conta mais de um destes fatores, pois há pacientes que apresentam naturalmente um maior diâmetro apendiceal. Um resultado positivo preconiza o início do tratamento do paciente e o negativo confirma a visualização do apêndice em suas conformidades fisiológicas. Contudo, um resultado inconclusivo não exclui a possibilidade de apendicite diante de uma alta suspeita clínica, sendo necessário realizar maiores investigações.
Por emitir radiação, a TC é contraindicada em mulheres grávidas e crianças, o que torna a Ultrassonografia o exame de escolha neste caso.
Ultrassonografia (US)
Depende da expertise do médico assistente, da variação anatômica do apêndice e da resistência do paciente ao exame, o que torna sua acurácia diagnóstica inferior à TC e à RNM, sendo a incidência de resultados inconclusivos de 50 a 85%. Contudo, por não emitir radiação, é o exame de escolha para mulheres grávidas e crianças. Outra vantagem é a dispensa do uso de contraste. Seu uso também é preconizado caso a TC não esteja disponível para uso dentro de 3 horas da apresentação do paciente ao PA.
A US pode evidenciar:
- Um apêndice que não pode ser comprimido devido ao aumento da espessura da parede dupla do órgão (> 6mm);
- Dor focal no apêndice sob compressão;
- Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular inflamada;
- Fluido no quadrante inferior direito;
- Apendicolito.
Sua sensibilidade é de cerca de 85% e especificidade de 90%. Assim como a TC, um exame positivo indica o início do tratamento e um resultado inconclusivo não exclui a possibilidade da patologia. Já o exame negativo significa que o apêndice normal foi visualizado, excluindo o diagnóstico.
Ressonância Magnética (RNM)
É uma opção de exame complementar para crianças maiores e mulheres grávidas, por não emitir radiação ionizante. Além disso, é preconizado para investigação de apendicite em mulheres de idade fértil, em que outras patologias ginecológicas não foram descartadas para o quadro. É contraindicado em pacientes que utilizam marca-passo ou possuem implantes metálicos.
Sua acurácia diagnóstica é de cerca de 95% de sensibilidade e 92% de especificidade. Contudo, é importante salientar que em cerca de 30% dos pacientes o apêndice normal não pode ser visualizado na RNM.
Referências
1 – Martin RF, Kang SK. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. UpToDate, 2021.
2 – Coelho BFL, Fellippo GR, Martins MLLC. Apendicite Aguda. Manual de Emergências Rede de Ensino Terzi, 2020.
3 – Rud B, et. al. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, I. 11.
