É importante atentar que a nefrolítiase é uma patologia muito comum no meio médico, acometendo 5-15% da população geral, com prevalência no sexo masculino. A incidência de cálculos renal depende de fatores geográficos, climáticos, étnicos, alimentares e genéticos. O risco de recorrência é basicamente determinado pela doença ou distúrbio que causa a formação dos cálculos, variando de 50-60% em média.
Os médicos devem sempre considerar tal patologia quando na abordagem de uma dor abdominal sem outro foco aparente.
Para mais detalhes sobre a dor abdominal na emergência, leia nosso texto: Dor abdominal no pronto atendimento.
Para o diagnóstico de nefrolitíase é importante realizarmos uma boa anamnese e exame físico, seguindo os princípios básicos da medicina. Na história clínica poderemos ter sintomas clássicos como dor lombar unilateral (na maioria das vezes) em “ondas” ou paroxismos irradiando para região pélvica e hematúria. Também podemos encontrar sintomas vagos, principalmente na população idosa com múltiplas comorbidades.
De acordo com um estudo “A clinical prediction rule for the diagnosis of ureteral calculi in emergency departments“, dor no flanco unilateral, hematúria e imagem ao RX é encontrada em 90% dos pacientes com quadro de nefrolitíase na emergência. Dentre os sintomas “atípicos” temos dor abdominal inespecífica, dor peniana com irradiação testicular, náuseas, urgência urinária, polaciúria. Alguns pacientes podem, inclusive, serem assintomáticos.
A avaliação por imagem acaba tornando-se necessária/complementar para o diagnóstico. Ela deve ser imediata quando clínica em pacientes com rim único, febre ou quando houver dúvida quanto ao diagnóstico de cólica renal.
Exames de imagem
Tomografia Computadorizada sem contraste
A tomografia computadorizada (TC) sem contraste é considerada o padrão ouro para diagnóstico, podendo determinar a densidade do cálculo, composição, a distância da pele e a anatomia circundante.
Ultrassonografia
O ultrassom (US) também é largamente utilizado, pois é livre de radiação, reproduzível e barato. Ele pode identificar cálculos localizadas nos cálices, pelve e junções pielouretérica e vesico-ureteral, bem como dilatação do trato urinário superior. Lembrando que é um exame examinador dependente e possui em média uma sensibilidade de 60% no diagnóstico.
A modalidade de imagem mais apropriada será determinada pela situação clínica, que será diferente dependendo da suspeita de uma cálculo ureteral ou renal. O US deve ser usado como a principal ferramenta de diagnóstico por imagem, embora o alívio da dor ou qualquer outra medida de emergência não deva ser retardado pelas avaliações de imagem.
Tomografia Computadorizada com contraste
A TC com contraste deve ser realizada se a remoção de cálculos for planejada e a anatomia do sistema coletor renal precisar ser avaliada.
Outros exames
Após levantarmos a suspeita de nefrolitíase, indicarmos ou não exame de imagem na urgência (como dito anteriormente, a analgesia não deve ser atrasada em decorrência do exame de imagem), é sugerido solicitar um exame simples de urina (EAS/urina tipo I).
Manejo na emergência
Então vamos lá, para o alívio da dor, iremos preferir anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e os analgésicos simples (dipirona e paracetamol), ambos com melhor eficácia analgésica que os opióides. A adição de antiespasmódicos aos AINEs não resulta em melhor controle da dor.
Os opióides, particularmente a Petidina, estão associados a uma alta taxa de vômitos em comparação com os AINEs e apresentam uma maior probabilidade de necessidade de analgesia adicional. Um estudo randomizado duplo cego “Comparison of intravenous ketorolac, meperidine, and both (balanced analgesia) for renal colic”, demonstrou que o Cetorolaco (AINE) 60mg intravenoso foi associado com alívio da dor mais importante do que a Meperidina 50mg intravenosa.
Resumidamente em um esquema rápido temos:
- 1ª linha: Dipirona; alternativamente, Paracetamol, Diclofenaco, Indometacina ou Ibuprofeno.
- 2ª linha: opiáceos (Hidromorfina, Pentazocina ou Tramadol)
- Descompressão renal ou remoção ureteroscópica em caso de dor ou cólica refratária analgésica.
Rim obstruído com sinais de infecção do trato urinário e / ou anúria é uma emergência urológica. A descompressão urgente é frequentemente necessária para evitar complicações adicionais.
Existem duas opções para descompressão urgente de sistemas coletores obstruídos: o famoso cateter duplo J e a nefrostomia percutânea.
Em relação a terapia expulsiva medicamentosa, esta deve ser usada em pacientes informados se a remoção ativa de cálculos não for indicada. O tratamento deve ser descontinuado se surgirem complicações (infecção, dor refratária, deterioração da função renal). Os alfa-bloqueadores como a Tansulosina 0,4mg aumentam as taxas de expulsão de cálculos em cálculos de ureter distais entre 5-10mm.
Prevenção de novos episódios
Após diagnóstico e manejo inicial com analgésicos ou encaminhamento para abordagens cirúrgicas mais específicas, precisamos compreender que a chance de recorrência do cálculo é elevada (como dito anteriormente).
Para evitar novos episódios devemos orientar: ingestão de líquidos: 2,5 -3l dia, bebidas neutras de pH. Conselhos nutricionais para uma dieta equilibrada: rico em vegetais e fibras, conteúdo normal de cálcio: 1-1,2 g / dia, conteúdo limitado de NaCl: 4-5 g / dia, conteúdo limitado de proteínas animais ainda é bem controverso, não sendo recomendado na maioria dos casos.
Além disso, a etiologia dos cálculos deve sempre ser estudada para poder orientar uma terapia mais direcionada.
Conclusão
Para finalizar é importante lembrar que a prevenção de recorrência da litíase urinária depende em sua maior parte da mudança de estilo de vida do paciente.
O tratamento ativo depende das características do cálculo (tamanho, composição e localização). Atenção especial deve ser dada aos pacientes com risco de complicações, devido à elevada morbimortalidade da doença.
Referências
1 – TURK, C. ET AI. DIRETRIZES DA EAU SOBRE DIAGNÓSTICO E MANEJO CONSERVADOR DE UROLITÍASE. EUR UROL, 2016. 69: 468
2 – TURK, C. ET AI. DIRETRIZES DA EAU SOBRE TRATAMENTO INTERVENCIONISTA PARA UROLITÍASE. EUR UROL, 2016. 69: 475.
3 – Uptodate; https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults?source=history_widget
