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Anamnese
Classicamente, a dor da dissecção aórtica é abrupta e intensa, achado este que guarda sensibilidade de 84%. Tipicamente, a dor é máxima desde seu início. É uma dor excruciante, súbita, descrita como em facada, rasgando ou dilacerando. Habitualmente, o paciente relata como a pior que já sentiu na vida. Os sintomas associados são todos aqueles de um paciente em desconforto agudo extremo, com grande ativação catecolaminérgica: sudorese intensa, palidez, entre outros.
Para mais informações sobre a dor torácica anginosa, acesse nosso texto: Aprenda a identificar a síndrome coronariana aguda.
Claro, a dor torácica intensa é a apresentação que vai levantar a suspeita. Entretanto, apesar de ser incomum, o paciente pode não manifestar dor. Estes pacientes normalmente são mais velhos e frequentemente apresentam dissecção aórtica ascendente, além de história prévia de diabetes, aneurisma da aorta ou cirurgia cardiovascular.
Para mais informações sobre dor torácica na emergência, acesse nosso texto: As 6 catástrofes da dor torácica na emergência.
É importante ressaltar que um déficit neurológico focal associado faz com que o diagnóstico de dissecção aórtica precise ser fortemente considerado, chegando a ter uma razão de verossimilhança positiva de 5,7. Isso ocorre quando a dissecção se estende para a carótida, o que se manifesta em até 17% dos casos.
A hipertensão arterial está presente em 70% dos casos em que há dissecção do tipo B de Stanford (acometimento da aorta descendente ou tóraco-abdominal distal), e em apenas 25-35% das dissecções do tipo A de Stanford (apenas aorta ascendente). Em relação à irradiação, de maneira geral, na do tipo A, ocorre pelo tórax e na tipo B irradia-se por todo o dorso até a região lombar.
Para mais informações sobre a classificação, diagnóstico e manejo da dissecção aórtica, acesse nosso texto: Dissecção Aguda de Aorta – Diagnóstico e Manejo.
Uma doença aórtica pré-existente, como aorta bicúspide e aneurisma conhecido, também são fatores de risco fortes. A manipulação prévia da aorta, como em cirurgias cardíacas ou cateterismo também devem ser investigados. Doenças do colágeno, com destaque para Síndrome de Marfan, encerram alto risco.
O pico de incidência ocorre entre os 60 e 70 anos. A ideia é de que é preciso tempo para que as forças de cisalhamento degenerem a camada íntima da aorta, resultando em dissecção. Dessa forma, quando a doença ocorre em adultos com menos de 40 anos, cerca de 50% dos casos estão associados à Síndrome de Marfan.
Apenas com a anamnese conseguimos informações importantes para diferenciar uma síndrome coronariana aguda de uma dissecção aórtica. Neste momento, o exame físico sistemático é nosso maior aliado: aqui haverá grandes achados, em oposição à síndrome coronariana aguda, em que não há achados significativos.
Exame físico
Uma diferença maior que 20 mmHg na aferição da PA entre os membros superiores ocorre em 31% dos casos. Em cerca de 30% dos casos há assimetria em pelo menos 1 par de pulsos palpáveis. Essa correlação é muito importante: existe uma relação entre o número de pulsos não palpáveis e mortalidade. O paciente com todos os pulsos palpáveis, têm mortalidade em 24 horas de cerca de 9%. O paciente com 3 ou mais déficits de pulso têm mortalidade maior de 35% em 24h.
A hipotensão pode estar presente em 25% das dissecções do tipo A, potencialmente como resultado da ruptura da válvula aórtica, levando ao extravasamento de sangue para o espaço pericárdico, culminando no tamponamento cardíaco e/ou insuficiência aórtica aguda, permitindo a ausculta de novo sopro diastólico.
A ausculta minuciosa também traz dados importantes. Um sopro diastólico em decrescendo, melhor auscultado na borda esternal direita, pode estar presente no contexto de dissecção.
É interessante observar que 5-10% dos pacientes apresentam síncope, o que geralmente indica o desenvolvimento de tamponamento cardíaco ou envolvimento dos vasos braquiocefálicos.
Comentamos na anamnese da combinação de dor torácica e déficit neurológico. A dissecção pode se estender para diversas artérias ramos da aorta ou mesmo causar compressão direta de estruturas, levando a uma miríade de sintomas: de Síndrome de Horner à rouquidão.
Atenção com uma manifestação da síndrome de Horner decorrente da compressão do gânglio simpático cervical superior como consequência da dissecção da artéria carótida interna: o tripé clássico de sinais desta síndrome é: ptose + miose + anidrose.
A avaliação dos membros inferiores estará inalterada. Exceto em raros casos em que uma dissecção do tipo B pode levar a isquemia do membro ou há paraplegia por dissecção da artéria espinhal.
Referências
1 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020
