Neste texto vamos abordar as principais dúvidas sobre a DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA, diagnóstico e manejo.
A dissecção de aorta é causada pelo influxo de sangue na camada média da artéria, por uma fissura na camada íntima, criando um falso lúmen de extensão variada. Pode acometer qualquer porção da aorta, sendo o sítio mais comum a aorta ascendente [1, 3]. A população mais atingida são homens, na média de 63 anos [1].
Os principais fatores de risco associados são: hipertensão arterial sistêmica (cerca de 70% dos pacientes [1, 2]), doenças sistêmicas, como síndrome de Marfan, de Loeys-Dietz, de Ehlers-Danlos ou Turner [1, 3], valva aórtica bivalvulada, aneurisma de aorta, cirurgias cardíacas prévias ou cateterismo³ e doenças inflamatórias com vasculite [3].
A apresentação clínica dos pacientes depende do local de acometimento. O tipo A de Stanford inicia com dor torácica aguda, lacerante ou rasgante, intensa, progressiva, com irradiação para dorso ou abdome, em 90% dos casos [1] e hipotensão arterial. Um achado característico é diferença de pressão arterial entre os membros de 20 mmHg, presente em até 50% dos casos [1, 2], sopro de insuficiência aórtica aguda se dissecção dos folhetos valvares, acidente vascular cerebral ou síncope.
Para mais informações sobre o atendimento de dor torácica na emergência, acesse nosso texto: As 6 catástrofes da dor torácica na emergência.
Já a dissecção do tipo B de Stanford apresenta dor torácica ou toracolombar aguda e lacerante, também com irradiação abdominal e geralmente hipertensão arterial.
Esse quadro pode complicar com insuficiência de valva aórtica, isquemia miocárdica por compressão ou delaminação dos óstios coronarianos, tamponamento cardíaco por transudação de fluidos da falsa luz [2].
Para mais informações sobre a isquemia miocárdica, acesse nosso texto: Como reconhecer o infarto agudo do miocárdio?
Classificação
1 – Pelo tempo de evolução
– Aguda: até 2 semanas.
– Crônica: mais de 2 semanas.
2- Pelo local de acometimento: Stanford ou DeBakey
– Stanford A: Acomete aorta ascendente e pode evoluir para arco e aorta descendente.
– Stanford B: Acomete aorta descendente, sem acometer aorta ascendente.
– DeBakey I: aorta ascendente, arco e aorta torácica descendente e pode progredir para envolver a aorta abdominal.
– DeBakey II: confinado à aorta ascendente.
– DeBakey IIIa: envolve a aorta torácica descendente distal à artéria subclávia esquerda e proximal à artéria celíaca.
-DeBakey IIIb: envolve a aorta torácica e abdominal distal à artéria subclávia esquerda.
3- Síndrome Aórtica Aguda: Atípicas
– Hematoma intramural: presença de sangue na camada média da aorta, sem lesão da camada íntima. Provavelmente causada por ruptura da vasa vasorum.
– Úlcera penetrante de aorta: secundária a placa aterosclerótica
Diagnóstico
Com sinais e sintomas sugestivos e avaliação do escore de risco ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risc Score) direcionará para exames de imagem, que são essenciais para confirmação diagnóstica. O escore ADD RS pontua de 1 a 3 e apresenta alta sensibilidade [1, 3].
- Comorbidade de alto risco: síndrome de Marfan, história familiar de doenças de aorta, diagnóstico prévio de valvopatia aórtica ou aneurisma de aorta, manipulação prévia da aorta incluindo cirurgia cardíaca;
- História de dor torácica ou abdominal de início abrupto, alta intensidade, descrita como “rasgando”;
- Exame físico evidenciando déficit de perfusão, como discrepância de pulso ou pressórica, ou déficit neurológico focal, ou sopro aórtico diastólico associado a hipotensão.
Como diferenciar clinicamente a SCA da SAA? Leia nosso texto: Dissecção aórtica versus síndrome coronariana aguda – como diferenciar pela anamnese e exame físico.
Exames de imagem
- Eletrocardiograma: normalmente sem nenhuma alteração, ou sinais de hipertrofia de VE, útil na diferenciação de síndrome coronariana aguda.
- Radiografia simples de tórax: alargamento da silhueta aórtica em até 90% dos casos [2], útil no diagnóstico diferencial com pneumotórax.
- Ecocardiograma transesofágico: alta sensibilidade e especificidade, pode ser feito em pacientes hemodinamicamente instáveis, avalia função valvar e derrame pericárdico [1, 3].
- Angiotomografia de tórax: boa sensibilidade e especificidade, porém somente se paciente estável, identifica local da lesão e avaliação anatômica completa de lesão de ramos da aorta. Desvantagem o uso de radiação ionizante e contraste, nefrotoxicidade e não avalia valva [1, 3].
- Angiorresonância nuclear magnética: boa alternativa a angiotomografia, vantagem de não usar radiação ionizante e contraste, desvantagem e ser mais demorado e pouco disponível nas emergências.
Tratamento
1- Clínico
O tratamento inicial para todos os pacientes, com controle de dor, frequência cardíaca e pressão arterial [1, 2].
O controle da dor deve ser feito com morfina endovenosa. A pressão arterial sistólica deve ser mantida de 100 a 120 mmHg, controlada com beta bloqueador venoso seguida de vasodilatador venoso, se necessário. O controle da frequência cardíaca (FC) deve ser feito com betabloqueador, ou bloqueador do canal de cálcio, se contra indicação ao betabloqueador, para manter a FC em torno de 60 batimentos por minuto [1, 2].
Como utilizar o betabloqueador e vasodilatador
- Esmolol: é um betabloqueador de ação ultracurta que diminui a frequência cardíaca, contratilidade e a pressão arterial ao mesmo tempo.
- Dose: iniciar com bolus de 0,5 a 1 mg/kg IV. Seguido de uma infusão de 50 ?g/kg/min. Com dose titulável. Máximo de 200 mcg/kg/min.
- Diluir 1 amp (250mg/ml) 10ml em 240 ml de soro fisiológico (concentração 10mg/ml).
- Infundir em bomba de infusão contínua na vazão de à 20-140 ml/h (paciente de 80kg).
- Nitroprussiato de sódio: Vasodilatador arterial e venoso.
- Dose: Iniciar com 0,5 mcg/kg/min EV. Titular a cada 3-5 min. Dose máxima: 5 mcg/kg/min.
- Diluir 1 amp (2 ml – 50 mg) em 250 ml de soro glicosado isotônico. Infundir em bomba de infusão contínua na vazão de 2-120 ml/h (em paciente de 70 Kg).
- Droga fotossensível. Utilizar equipo com fotoproteção.
2- Cirúrgico
O tratamento cirúrgico depende dos exames de imagem e da classificação. A dissecção tipo A de Stanford é uma emergência cirúrgica, e seu o procedimento consiste na excisão do segmento em que apresenta lesão da camada íntima e colocação de enxerto vascular protético. Se há lesão de valva aórtica, esta deve ser corrigida durante o procedimento cirúrgico ou realizada troca valvar [1, 2].
Os pacientes com dissecção de aorta descendente (tipo B de Stanford) devem ter acompanhamento clínico, e somente devem ser submetidos a procedimento cirúrgico se apresentam dor ou hipertensão refratárias, expansão da aorta ou isquemia distal [1].
Quando há acometimento de aorta ascendente e descendente, existe uma técnica (“ frozen elephant trunk”) em que é feito enxerto vascular da aorta ascendente com uma endoprótese da aorta descendente. Porém é um procedimento mais complexo e com mais complicações neurológicas, reservado para pacientes jovens com isquemia distal [1, 2].
Referências
1- Dinato, F.J.; Dias, R.R.; Hajjar, L.A.; Dissecção da aorta: manejo clínico e cirúrgico. Diretriz SOCESP. Agosto 2018.
2- Black, J.H.; Manning, W.J.; Management of acute aortic dissection. Up to date. 2020
3- Black, J.H.; Manning, W.J.; Clinical features and diagnosis of acute aortic dissection. Up to date. 2020.
