Reconhecimento do Choque Hemorrágico
O choque hemorrágico é uma condição crítica e potencialmente fatal, caracterizada pela perda significativa de sangue, levando a uma diminuição da perfusão tecidual e, eventualmente, falência múltipla de órgãos. De acordo com o manual de Medicina Intensiva da AMIB (a Associação de Medicina Intensiva Brasileira), um estado de choque é conceituado como um “desequilíbrio entre a oferta e a utilização do oxigênio tecidual e celular, sem a obrigatoriedade de ocorrer hipotensão arterial”. Ou seja, não precisamos necessariamente de hipotensão arterial para definirmos um choque.
Classificação
O American College of Surgeons, por meio do ATLS (Advanced Trauma Life Support), preconiza a divisão do choque hemorrágico em quatro classes, conforme sinais e sintomas clínico-hemodinâmicos que auxilia na estimativa da volemia perdida, norteando a restauração volêmica inicial.
- A classe I refere-se a sangramentos mínimos, em geral inferior a 750ml, o que corresponde a menos de 15% da volemia. Nesses casos, os sinais e sintomas são escassos e por vezes não há alteração dos dados vitais ou há apenas uma taquicardia discreta. Além disso, a pressão arterial, pressão de pulso, frequência respiratória, nível de consciência e débito urinário estarão normais.
- Já na classe II, uma perda de 15 a 30% da volemia (o que equivale a 750 a 1500ml) pode ocorrer. Nesse sentido, espera-se elevação da frequência cardíaca (em geral acima de 100bpm, porém menor que 120) e uma redução da pressão de pulso. A pressão arterial sistêmica, por sua vez, ainda encontra-se normal, embora o paciente já possa demonstrar discreta redução do débito urinário (que costuma fica na faixa de 20-30ml/h), além de taquipnéia leve (em torno de 20-30irpm) e discreta agitação ou ansiedade.
- Na classe III, ocorre perdas volêmicas de 30-40%, ou seja, de 1500-2000ml, o que já impactará numa elevação mais pronunciada da FC (alcançando agora valores superiores a 120bpm), além de queda na pressão arterial sistêmica. A pressão de pulso também seguirá reduzida assim como o débito urinário que passa para 5 a 15ml/h.
- E por fim, na classe IV, a fase mais crítica do choque hemorrágico, ocorre uma perda superior a 40% da volemia total, ou seja, mais de 2L de sangue perdido considerando um adulto de 70kg. Aqui, a pressão arterial sistêmica segue em queda juntamente com a pressão de pulso que costuma ficar menor que 25mmHg. De forma compensatória, a frequência cardíaca pode subir para valores acima de 140bpm associado a taquipneia e débito urinário desprezível. Caso o sangramento não seja controlado, a tendência é conversão para bradicardia e óbito. Ou seja, a classe IV é uma emergência médica!
Reposição volêmica: atenção!
Com relação ao manejo inicial, além do controle do sangramento por meio de avaliação cirúrgica, deve-se restaurar a volemia. Em choque classe III ou IV, essa restauração deve ser feita preferencialmente com hemocomponentes, se atentando ao protocolo de transfusão maciça (vide episódio #103). Se o sangue estiver indisponível, deve-se infundir 1L de cristalóides e não colóides já que se mostraram superiores em relação à mortalidade.
Com relação ao cristaloide de escolha, se soro fisiológico ou solução balanceada como o ringer, até o momento, não há dados contundentes da superioridade de algum nessa fase inicial de abordagem, quando em geral fazemos alíquotas inferiores a 2L. Essa escolha fica numa avaliação subsequente com base em parâmetros laboratoriais, como na acidose hiperclorêmica em que o ringer será preferível.
O manejo do choque hemorrágico é um desafio que requer uma abordagem sistemática e rápida.
Para saber mais, não deixe de escutar o episódio #191 do nosso Podcast: Chama o plantão – Corrida de Leito.
