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A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é um diagnóstico exclusivamente clínico, feito com base, principalmente, na caracterização da dor. Para fins de emergência, considera-se como dor torácica qualquer dor localizada entre a mandíbula e o epigástrio. É importante ressaltar, no entanto, que o termo “dor” é impreciso, e que, muitas vezes, o paciente vai descrever apenas um desconforto.
Essa dor/desconforto deve ser caracterizada quanto a três informações fundamentais: primeiro a característica: retroesternal ou precordial; mal localizada; podendo se apresentar em aperto, peso ou pressão e algumas vezes queimação; e que pode irradiar para: mandíbula, ombro, membros superiores. A segunda informação depende da presença de fatores desencadeantes da dor ou fatores de piora: se teve relação com esforços físicos ou estresse emocional. Por fim, deve-se observar a duração desse incômodo, e se fatores de melhora dos sintomas. No caso da SCA, a duração na maioria das vezes é maior que 15 a 20 minutos e não há melhora com repouso.
Era costume classificar a dor de acordo com sua caracterização em dor do tipo A: definitivamente anginosa; do tipo B: provavelmente anginosa; do tipo C: provavelmente não anginosa; e do tipo D: definitivamente não anginosa.
Hoje classificamos apenas em dor típica, quando encontramos essas 3 características, e como dor atípica, a qual perde ao menos uma dessas características. Não havendo nenhuma, pode ser considerada dor não-anginosa, devendo sempre tomar cuidado com os chamados equivalentes isquêmicos, que serão discutidos mais à frente.
Ainda, é preciso atentar-se às características que reduzem a probabilidade de se tratar de SCA. São elas: dor pleurítica –ventilatório dependente; dor cortante ou em pontada; dor posicional; dor não associada a esforço físico; dor reprodutível à palpação e dor com duração de segundos.
Equivalentes isquêmicos
Os equivalentes isquêmicos são grandes fontes de erro no departamento de emergência, e merecem destaque. Define-se como equivalente isquêmico, um ou mais sintomas inespecíficos que ocorrem no paciente com SCA na ausência de dor torácica.
Essas manifestações são mais frequentemente vistas em pacientes idosos, diabéticos, portadores de doença renal crônica avançada (DRC), história de doenças psiquiátricas, como demência, e em mulheres.
O equivalente isquêmico mais comum é a dispneia. Ao se abordar a dispneia na emergência, é fundamental que SCA entre no diagnóstico diferencial. Outros importantes equivalentes isquêmicos são a diaforese, náusea e/ou vômito, síncope, desconforto epigástrico e delirium — este último especialmente em pacientes com mais de 80 anos.
Um pequeno parêntese para aqueles pacientes que apresentam, crônica e intermitentemente, dor torácica típica desencadeada por esforços, que, no entanto, cede com o repouso e tem duração de até 10 minutos—a angina estável, que pode evoluir para uma lesão aguda de placa aterosclerótica, levando a uma SCA.
Exames complementares
Após caracterizar a dor é preciso definir se estamos diante de uma SCA com ou sem supradesnivelamento do segmento ST (SST). Para tanto, dispomos do eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, que é o exame complementar definidor, e deve ser realizado dentro de 10 minutos da admissão.
Além do ECG, devemos solicitar outros exames como: a radiografia simples de tórax, que é particularmente útil no diagnóstico diferencial com as outras patologias que podem transcorrer com dor torácica, sobretudo dissecção aórtica.
Os marcadores de necrose miocárdica são valiosos para determinação do prognóstico do paciente, entretanto, não devem postergar uma conduta para um paciente que apresenta um ECG com supra de ST. Ainda podemos solicitar outros exames como a creatinina sérica, eletrólitos, hemograma, glicemia, TSH e perfil lipídico. O ultrassom à beira-leito, se disponível, é uma poderosa ferramenta para diagnóstico diferencial e avaliação de complicações. Fizemos uma discussão mais completa desses exames no artigo sobre SCA sem SST.
É importante consolidar o conceito de que em um paciente com dor anginosa típica é imprescindível realizar o ECG em 10 minutos e que caso seja detectado um supra ST, é necessário agir imediatamente.
Para mais informações sobre o Infarto Agudo do Miocárdio, acesso nosso texto: Como reconhecer o infarto agudo do miocárdio
Referências
1- Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020
2- Nicolau et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021
