A Hemorragia digestiva Alta (HDA) é definida como sangramento do trato gastrointestinal que ocorre acima do ligamento de Treitz – que se localiza entre o Duodeno e o Jejuno. Um paciente com suspeita de HDA apresenta-se ao pronto-atendimento com queixa de hematêmese e, possivelmente, melena ou enterorragia.
Classificação
A HDA é subdivida em varicosa e não varicosa, para fins didáticos e propedêuticos. A varicosa resulta da ruptura de varizes esofágicas, que surgem por aumento da pressão no sistema porta.
Já a HDA não varicosa é resultado, em sua maioria, do sangramento de úlceras pépticas. Outras etiologias possíveis são: Síndrome de Mallory-Weiss e úlceras duodenais.
Diagnóstico
A história clínica do paciente deve ser colhida com especial atenção para hepatopatias, que indicariam uma possível HDA de origem varicosa, ou o uso crônico de Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINES) que poderia sugerir um sangramento de úlceras pépticas, por exemplo.
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o exame complementar de escolha para localizar o foco hemorrágico e sua possível etiologia, bem como para estratificar o risco de ressangramento. Sua indicação será abordada abaixo.
Manejo
Antes de iniciar a investigação do quadro, é imprescindível averiguar o status volêmico do paciente. Caso haja instabilidade hemodinâmica, é necessário estabilizá-lo primeiro.
Estabilização hemodinâmica
Em decorrência do quadro de HDA, o paciente pode desenvolver um choque hipovolêmico, marcado clinicamente por hipotensão e taquicardia, e sintomas como sudorese, por exemplo.
Inicialmente, deve-se fazer a expansão volêmica, com 1 a 2 litros de cristalóides ou soro fisiológico (o volume administrado deve ser frequentemente ajustado à tolerância de cada paciente ). Caso o paciente permaneça irresponsivo, pode-se optar pela infusão de aminas vasoativas.
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A hemotransfusão é necessária caso os níveis de hemoglobina estejam abaixo de 7 mg/dL.
Após a estabilização dos dados vitais, deve-se seguir com a investigação do foco de hemorragia.
Manejo específico
Para realizar uma conduta mais precisa, é importante estratificar o risco de ressangramento do paciente utilizando a escala de Glasgow Blatchford. A escala auxilia a determinar se o paciente precisa ser internado e se precisa de uma EDA precoce.
Caso o fator de risco não esteja presente, a pontuação do item equivale a “0”. Uma pontuação ≤1 indica que o tratamento pode ser feito com uso de IBP ambulatorial e que o paciente não necessita de uma EDA hospitalar. A partir de 2 pontos, o paciente deve ser internado e a EDA realizada em caráter precoce (até 24 horas).
Caso a HDA seja do tipo varicosa, é necessário infundir vasoconstritores esplâncnicos, como a Terlipressina. A antibioticoprofilaxia para PBE em pacientes cirróticos com Cefalosporinas ou Quinolonas é preconizada, visando reduzir a possibilidade de ressangramento. O tratamento do sangramento é realizado com ligadura elástica, preferencialmente.
Já a HDA do tipo não varicosa pode ser tratada por clipagem, métodos eletrocoagulativos ou coagulação com plasma de argônio.
Em ambos os casos, o uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) é mandatório. Em um primeiro momento, os IBPs são utilizados de forma agressiva, por via endovenosa ou oral. Esta última requer uma dose dobrada de IBP, 40 mg/dL, de 12 em 12 horas.
Posteriormente, caso o paciente não possua uma chance de ressangramento significativa, o uso de IBP é preconizado em doses habituais e a etiologia do quadro deve ser tratada. Do contrário, quando o paciente possui alto risco de ressangramento à endoscopia, o IBP endovenoso deve ser mantido por cerca de 72h e seu uso oral prolongado para duas semanas, em dose dobrada, seguida da manutenção em dose padrão.
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Referências
1 – Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD. Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020
