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Os aneurismas cerebrais são condições que, apesar de muitas vezes não trazerem repercussões clínicas, representam um quadro de alta morbimortalidade quando há ruptura do saco aneurismático. Desse modo, sua abordagem e rastreio são importantes, apesar de ainda controversos. É interessante observar que 85% dos aneurismas acomete a circulação anterior, especialmente artérias do polígono de Willis.
Não foram evidenciados na literatura, até o momento da publicação deste texto, estudos randomizados que trazem recomendações quanto ao manejo do aneurisma cerebral não roto. É preciso ponderar a história natural do aneurisma, os riscos da intervenção e as preferências do paciente.
As opções terapêuticas nesses casos são restritas e compreendem, além da abordagem e controle às doenças de base como hipertensão, as opções cirúrgicas, dentre elas a cirurgia aberta ou endovascular.
O estudo Unruptured intracranial aneurysms (ISUIA) publicado no The Lancet em 2003, demonstrou que as taxas de desfechos neurológicos ruins em um ano foram de 12,6% nos pacientes tratados cirurgicamente e 9,8% naqueles tratados por via endovascular [1].
Este mesmo estudo [1], sugere que essas abordagens são improváveis de modificar o curso natural da “doença não tratada” em pacientes sem história de hemorragia subaracnóide (HSA) prévia e com aneurismas menores que 7 mm. Em outras palavras, os pacientes com aneurismas < 7 mm e sem história prévia de HSA podem se beneficiar mais da observação em vez de intervenção, dado ao aparente risco reduzido de ruptura.
No entanto, reitera-se que os estudos disponíveis enfatizam a necessidade de individualização dos casos, levando em consideração a idade, comorbidades, localização e tamanho do aneurisma e os riscos do tratamento.
A mesma conclusão foi atribuída para pacientes com aneurismas não rotos assintomáticos maiores. A preferência do paciente por submeter-se a um risco imediato versus um risco ao longo do tempo pode determinar o curso de ação apropriado.
Após a individualização dos casos, o manejo sugerido para os pacientes com aneurismas não rotos que não serão submetidos aos tratamentos invasivos é:
- Monitorização com angiografia por ressonância magnética e angiografia por tomografia computadorizada anualmente por dois a três anos, e a cada dois a cinco anos a partir de então, se o aneurisma for clínica e radiograficamente estável;
- Nos casos de pequenos aneurismas recém-detectados, pode-se repetir o exame de imagem em seis meses, uma vez que há evidências de que eles podem ter maiores riscos de ruptura do que aneurismas mais antigos e estáveis;
- Orientações gerais: cessação do tabagismo; redução do consumo excessivo de álcool, de medicamentos estimulantes, de drogas ilícitas e de esforçosexcessivos, incluindo manobras de Valsalva.
Referências
1 – Wiebers DO, et al; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):103-10.
2 – Singer RJ, Ogilvy CS. Unruptured intracranial aneurysms. UpToDate, Fev 2020.
