Aneurisma de aorta abdominal: diagnóstico, manejo e tratamento cirúrgico

Aneurisma é a dilatação de 50% ou mais de todas as camadas da parede de um vaso. Na maioria dos adultos, a aorta com diâmetro maior que 3 centímetros é considerada aneurismática. Nos aneurismas de aorta abdominal (AAA), o local mais acometido é infra-renal [1, 2]. 

A incidência é maior em homens acima de 60 anos, e os fatores de risco mais associados a AAA são idade avançada, homens, caucasianos, tabagistas, história familiar positiva, aterosclerose e aneurisma em outros sítios [1, 2]. Apenas 50% dos casos de ruptura de AAA chegam ao hospital com vida, sendo que entre 30 e 50% desses pacientes evoluirão ao óbito apesar do tratamento. O rastreamento só é indicado em pacientes acima de 65 anos e tabagistas, anualmente.

A maioria dos pacientes são assintomáticos e diagnosticados de forma acidental. Quando sintomático mas sem ruptura, evoluem com dor abdominal, lombar ou em flancos, isquemia de membros inferiores aguda ou crônica e sintomas sistêmicos como febre e mal estar geral. Geralmente secundário ao crescimento rápido, que leva a compressão de estruturas adjacentes, mas também secundário e inflamação ou infecção do aneurisma.

Para mais detalhes sobre a dor abdominal na emergência, leia nosso texto: Dor abdominal no pronto atendimento.

Quando há ruptura do aneurisma, pacientes apresentam dor abdominal severa, hipotensão e massa abdominal pulsátil em 50% dos casos. Rupturas no retroperitônio podem atrasar o diagnóstico por simular cólica renal, perfuração intestinal, hemorragia gastrointestinal ou diverticulite.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por exame de imagem. AAA maiores que 5,5 cm são diagnosticados pelo exame físico em menos de 50% dos casos. O exame inicial de escolha para pacientes assintomáticos e/ou para acompanhamento de AAA pequenos e médios é o ultrassom (USG) abdominal, com sensibilidade e especificidade de 100% para aneurismas maiores que 3 cm.

Já em pacientes sintomáticos estáveis hemodinamicamente, o exame de escolha é Tomografia Computadorizada (TC) com contraste ou Ressonância Magnética (RM). Em situações de instabilidade hemodinâmica com diagnóstico prévio de AAA, pode -se proceder para o tratamento sem exames de imagem. Se não há diagnóstico conhecido de AAA, pode ser realizado USG a beira do leito ou na sala de cirurgia, sem atrasar o tratamento.

Manejo

1- Assintomáticos

• Cessar tabagismo (fator de risco modificável mais importante), controle pressórico, dislipidêmico e da diabetes [1, 4]. 
• Antiagregante plaquetário está indicado em pacientes com risco cardiovascular aumentado, assim como anticoagulante em pacientes com indicação para tal [4].
• Acompanhamento com USG de forma regular [1, 4].
• Reparo cirúrgico se maior que 5 cm, crescimento rápido ( > 1cm/ano) [1].

2- Sintomáticos estáveis sem ruptura 

• Devemos realizar exame de imagem para confirmar se os sintomas são secundários ao AAA e excluir diagnósticos diferenciais.
• Acesso venoso calibroso para administração de fluidos e analgesia, sem sedação.
• Pacientes hipertensos, apesar da analgesia, devem ter sua pressão controlada, preferencialmente com beta-bloqueadores de ação rápida.
• Realizar exames laboratoriais com hemograma, coagulograma, função renal e hepática e provas de reação cruzada para possível transfusão. 
• Proceder com avaliação cirúrgica se paciente não apresenta contraindicações, após melhora das condições clínicas gerais, com paciente monitorizado.
• Tromboembolismo em AAA: dor abdominal associado a isquemia de membros inferiores, após exclusão de uma fonte alternativa dos trombos, é um sinal de ruptura iminente e deve ser abordada cirurgicamente junto com trombectomia.
• Aneurisma infectado: massa palpável e pulsátil, dor abdominal inespecífica, associado a sinais de infecção como febre, mal estar, perda de peso. Devem ser submetidos a antibioticoterapia venosa e desbridamento cirúrgico do local infectado. Se há risco de evoluir com isquemia, opta-se por excisão e reconstrução local.
• Aneurisma inflamatório: tríade de dor abdominal crônica, perda de peso e aumento de VHS é altamente sugestivo e devemos proceder para reparo cirúrgico. 

   3- Sintomáticos instáveis/ ruptura de AAA 

Trata-se de uma emergência médica com elevada taxa de mortalidade. O diagnóstico precoce é essencial. No curso USEM o aluno aprende como utilizar a ultrassonografia à beira do leito para o diagnóstico rápido do aneurisma de aorta abdominal. Estes pacientes devem ser submetidos a cirurgia reparo do aneurisma e controle hemorrágico [1, 2].

Tratamento Cirúrgico

1- Reparo endovascular (REVA)

Consiste no implante de uma prótese via artéria ilíaca ou femoral, que quando insuflada, isola a porção aneurismática. Reduziu morbimortalidade em 30 dias, com menor complicação cardiovascular, menor dor e tempo de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Porém, apresentou maiores complicações como infarto renal, migração de endoprótese e endofuga, o que aumentou necessidade de reintervenções [1, 3]. 

Está indicado para pacientes com anatomia adequada, em cirurgias de urgência ou eletiva, mas apresentou mesma taxa de mortalidade que a cirurgia aberta em pacientes com ruptura de AAA. 

2- Cirurgia aberta

O reparo consiste na ressecção da porção aneurismática e implante de uma prótese, por uma incisão abdominal ou retroperitoneal [2]. Está indicada para pacientes com anatomia complexa, aneurismas justarrenais ou de artérias renais.

Referências

1- Estensoro, A.E.; Aneurismas da aorta abdominal diagnóstico e tratamento – Diretriz SBACV. Dezembro de 2015. Disponível em: https://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/aneurismas-da-aorta-abdominal.pdf

2- Dalman, R.L.; Mell, M.; Overview of abdominal aortic aneurysm. Up to date. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-aortic-aneurysm

3- Jim, J.; thompson, R.W.; Management of symptomatic (non-ruptured) and ruptured abdominal aortic aneurysm. Up to date. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-symptomatic-non-ruptured-and-ruptured-abdominal-aortic-aneurysm

4- Dalman, R.L.; Mell, M.; Management of asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Up to date. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-asymptomatic-abdominal-aortic-aneurysm