Insuficiência respiratória por COVID -19: Suporte ventilatório diferente para cada fenótipo?

As primeiras publicações sobre o manejo de ventilação mecânica de pacientes com COVID-19 sugeriam que os pacientes se comportavam como na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e recomendava que os pacientes fossem ventilados com a estratégia clássica de SARA utilizando PEEPs elevadas.  

Porém, com o passar do tempo, começaram a surgir relatos de que muitos pacientes possuíam complacência pulmonar elevada, um achado que fala contra o diagnóstico de SARA. Esses pacientes possuíam grau de hipoxemia desproporcional à extensão da doença do parênquima e foi identificado que o mecanismo principal da hipóxia desses pacientes era vasoconstrição hipóxica e microtromboses.  Dessa forma, nesse grupo de pacientes o grande problema é a perfusão e, considerando que os pulmões estão insuflados, o aumento da PEEP torna-se inútil, além de poder causar prejuízos cardíacos inerentes às PEEPs elevadas. 

Dessa forma, em uma publicação recente de Gattinoni et al, foi sugerido que os pacientes sob ventilação mecânica sejam categorizados em 2 fenótipos: 

1) Pneumonia viral isolada (chamado de perfil L)

2) SARA (Perfil H)

Esses pacientes apresentariam as seguintes características distintas:

A SARA seria uma evolução de parte dos casos de pneumonia viral: 

Pneumonia viral                                                                                         SARA

Esses dois perfis devem receber diferentes estratégias de ventilação mecânica, conforme destacado na tabela abaixo:

Dessa forma é essencial identificar em qual dos perfis o paciente que estamos tratando se encontra, antes de definir a estratégia ventilatória. Para isso, podemos utilizar algumas opções:

• Tomografia de tórax: conforme demonstrado na imagem acima, os padrões tomográficos são muito distintos e facilitam a classificação. 
• Ultrassonografia à beira do leito: Também podem ser vistas imagens distintas nos dois casos. Na pneumonia viral isolada são encontradas áreas com linhas B entremeadas por pulmão normal, enquanto na SARA são vistas consolidações e distribuição mais homogênea das linhas B. 
• Avaliação da mecânica respiratória no ventilador: Imediatamente após a intubação do paciente, aproveitando que o paciente está sob efeito do curare utilizado para intubação, é um bom momento para avaliação da mecânica respiratória. Nesse momento os pacientes com baixa complacência pulmonar poderiam ser ventilados como SARA e os com alta complacência pulmonar como pneumonia viral. 

Percebe-se que a individualização do tratamento é essencial e que o diagnóstico preciso é mandatório para o suporte ventilatório adequado. 

No curso VENTILEM  todas essas recomendações e ajustes são praticados pelos alunos utilizando ventiladores mecânicos reais e simulador de pulmão capaz de reproduzir de maneira realista um paciente com alterações pulmonares compatíveis com as causadas pelo COVID-19. 

Referências:

Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected Interim guidance 13 March 2020. World Health Organization (WHO). https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf?sfvrsn=bc7da517_10&download=true

Alhazzani, W., Møller, M.H., Arabi, Y.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5

Gattinoni, L., Chiumello, D., Caironi, P. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes?. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2

Bragança RD  et al. VENTILEM. Ventilação mecânica na emergência. Ed. CUREM. 2019.